Preview

Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии

Расширенный поиск
Том 26, № 1 (2016)
Скачать выпуск PDF
https://doi.org/10.22416/1382-4376-2016-26-1

ЛЕКЦИИ И ОБЗОРЫ

8-14 103
Аннотация
Цель обзора. Описание предполагаемой связи между микробиомом и структурно-функциональным состоянием сердечно-сосудистой системы. Основные положения. Кроме традиционных представлений о факторах риска развития атеросклероза и сердечно-сосудистых заболеваний необходимо учитывать сведения о новых механизмах формирования данных патологий. Исследования продемонстрировали участие микробиома желудочно-кишечного тракта человека в повышении сердечно-сосудистого риска вследствие выделения микроорганизмами определенных провоспалительных белков и молекул, способствующих как развитию атеросклероза, так и непосредственному поражению сердца и сосудов. Пробиотики, назначающиеся в основном при гастроэнтерологической патологии, также могут быть применены для коррекции факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. Полученные данные демонстрируют успехи в терапии атеросклероза, артериальной гипертензии, метаболического синдрома, сердечной недостаточности при приеме определенных пробиотических штаммов. Заключение. Микрофлора может выступать как участник в развитии сердечно-сосудистых заболеваний и атеросклероза вследствие метаболического симбиоза с макроорганизмом. Пробиотики могут оказаться профилактическим средством в устранении метаболических нарушений, приводящих к развитию сердечно-сосудистых заболеваний и атеросклероза.
15-19 59
Аннотация
Цель обзора. Проанализировать сообщения и публикации, посвященные лучевым методам исследования в гастроэнтерологии и ознакомить врачей-гастроэнтерологов, специалистов лучевой диагностики и врачей других специальностей с возможностями этих методов. Основные положения. Представлены результаты научных разработок и применения в клинической практике лучевых методов диагностики при выявлении заболеваний органов пищеварения. Отмечено дальнейшее совершенствование методик исследования. Продемонстрировано совпадение результатов, получаемых при использовании лучевых методов, с клиническими и морфологическими данными. Показана высокая эффективность применения лучевых методов в практике врачей разных специальностей, в том числе гастроэнтерологов, педиатров, онкологов, хирургов, трансплантологов и др. Заключение. Подчеркнуто расширение круга проблем, которые могут быть решены при использовании лучевых методов диагностики.

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

20-28 73
Аннотация
Цель исследования. Изучить влияние некоторых социально-психологических факторов, факторов, связанных с заболеванием, с самим пациентом, а также оценить влияние психопатологических расстройств на приверженность к терапии у пациентов с патологией желудочно-кишечного тракта. Материал и методы. Методом структурированного интервью с помощью «Базисной карты для клинико-эпидемиологических этнокультуральных исследований» был обследован 151 пациент (57 - с синдромом раздраженного кишечника, 57 - с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и 37 - с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки). Комплаентность оценивали с помощью универсального валидизированного теста Мориски-Грина; уточняющие сведения о степени приверженности к терапии получены с помощью специально разработанной анкеты. Результаты. При изучении влияния социальнопсихологических факторов на степень приверженности к лечению было выявлено, что среди некомплаентных пациентов по сравнению с комплаентными достоверно чаще встречались работающие лица (85,9%; p<0,05), относящиеся к возрастной категории от 40 до 49 лет (25,6%; p<0,05), имеющие среднее образование (56,4%; p<0,05), c установленной неконструктивной моделью детско-родительских отношений (85,9%; p<0,05), а также пациенты группы риска и некомплаентные больные, указывающие на конфликтные отношения в семье (18,2% и 15,4%; 0% p<0,05). При анализе влияния на приверженность к лечению факторов, связанных с заболеванием и с самим пациентом, было обнаружено, что достоверно чаще жалобы предъявляли пациенты группы риска и некомплаентные больные (75% и 78,2%; 34,5%; p<0,001). Они реже отдавали предпочтения официальной медицине как предпочитаемому методу лечения (63,6%, 75,6%; 100% p<0,01), у них преобладала низкая степень информированности о своем заболевании и о назначенных препаратах (82,1%; p<0,05). У лиц группы риска заболевание преимущественно носило хроническое течение и длилось более 2 лет (95,5%; p<0,05 и p<0,01), эти больные также чаще госпитализировались в разные стационары (77,3%; p<0,001). Пациенты группы риска чаще, чем комплаентные больные, указывали на неудовлетворенность количеством времени, которое врач уделяет им для беседы в день приема (40,9%; p<0,05). У обследованных достаточно часто выявлялись психопатологические нарушения. Установлено, что среди пациентов группы риска и некомплаентных лиц достоверно чаще встречалось параноидное расстройство личности (15,9%, 16,7%; 0% p<0,05), а в группе риска наряду с параноидным расстройством преобладало ананкастное расстройство личности (45,5%). Выводы. Среди социально-психологических факторов предикторами низкой комплаентности являлись конфликтные отношения в семье, неконструктивная модель детско-родительсских отношений, трудовая занятость, отсутствие высшего образования, возрасте от 40 до 49 лет. Выявление расстройств личности, в частности параноидного и ананкастного, сопутствовало низкой приверженности к лечению. Факторы, связанные с пациентом и с заболеванием, такие как наличие жалоб, многократные госпитализации в разные стационары, смена лечащего врача из-за разногласий по поводу диагноза и лечения, длительность заболевания более 2 лет, недостаточная информированность о своем заболевании и назначенных лекарственных средствах, также обнаруживались у больных с низкой комплаентностью.
29-36 77
Аннотация
Цель исследования. Изучить патогенетическое и клиническое значение инфекции Helicobacter pylori у больных железодефицитной анемией (ЖДА). Дать рекомендации по диагностике и терапевтическому ведению данной категории пациентов с учетом их индивидуальных особенностей. Материал и методы. Обследовано 120 пациентов разного возраста (от 18 до 70 лет), инфицированных H. pylori, которые в последующем были разделены на две группы. В основную группу вошли 70 человек, инфицированных H. pylori и страдающих хронической железодефицитной анемией неясной этиологии. Больные данной группы были рандомизированы в две однородные подгруппы (по степени тяжести анемии и выраженности нарушений обмена железа). Пациентам подгруппы 1а проводился 10-дневный курс эрадикационной терапии (по 2 раза в день амоксицилин 1000 мг, кларитромицин 500 мг; эзомепразол 20 мг), после завершения которого назначался курс лечения препаратом 2-валентного железа в сочетании с аскорбиновой кислотой. Пациенты подгруппы 1б получали лечение только препаратами железа. В группу сравнения включены 50 больныз, инфицированных H. pylori без сопутствующего железодефицита, которым также назначался 10-дневный курс эрадикационной терапии первой линии. Инфицированность H. pylori и контроль эрадикации определялись с помощью дыхательного карбамид-теста с использованием системы Хелик-тест. Эффективность коррекции ЖДА оценивалась путем мониторирования уровня гемоглобина, цветового показателя, общей железосвязывающей способности крови (ОЖССК), показателей ферритина и сывороточного железа. Результаты. Пациенты наблюдались в динамике на 14, 28 и 56-е сутки лечения. Средние лабораторные показатели до начала лечения в подгруппе 1а составили: Нb 88,5 г/л, эр. 3,0×1012/л, ЦП 0,74, сыв. железо 6,7 мкмоль/л, ОЖССК 89,4 мкмоль/л, степень насыщения трансферрина 9,3%, ферритин 10,1 мкг/л; в подгруппе 1б соответственно 89,6 г/л, 3,1×1012/л, 0,75; 7,3 мкмоль/л, 88,6 мкмоль/л, 9,8%, 10,8 мкг/л. При оценке данных показателей через 28 дней после начала лечения препаратами железа наблюдалась положительная динамика, более выраженная у пациентов подгруппы 1а: Hb 117,8 г/л, эр. 3,9×1012/л, ЦП 0,83, сыв. железо 17,7 мкмоль/л, ОЖССК 74,4 мкмоль/л, степень насыщения трансферрина 20,8%, ферритин 20,7 мкг/л; у пациентов подгруппы 1б соответственно 104,2 г/л, 3,6×1012/л, 0,81, 12,6 мкмоль/л, 79,2 мкмоль/л, 16,6%, 17,9 мкг/л. Также можно отметить, что субъективные симптомы анемии были купированы несколько быстрее, чем лабораторные показатели, особенно у пациентов подгруппы 1а. К 56-му дню терапии все больные достигли целевых значений Hb, соответствующих нормальному уровню. Выводы. Проведение эрадикационной терапии у лиц, страдающих хронической железодефицитной анемией, позволяет достичь более быстрого ответа на лечение пероральными препаратами железа, что подтверждается как лабораторными показателями, так и объективными данными, а также более быстрым купированием основных жалоб и клинических проявлений. Опираясь на положения Маастрихтского консенсуса IV, всем пациентам с идиопатической железодефицитной анемией неясной этиологии после выявления H. pylori рекомендовано проведение антигеликобактерной терапии до начала лечения препаратами железа.
37-43 198
Аннотация
Цель исследования. Оценить наличие гематологических отклонений у пациентов с высоким титром антител к париетальным клеткам (APCA). Материал и методы. В исследование включен 71 пациент с высоким титром APCA согласно результатам серологического исследования. В ходе обследования у всех больных изучены показатели клинического и биохимического анализов крови. Особое внимание уделено цветовому показателю (ЦП), среднему объему эритроцитов (MCV), среднему содержанию гемоглобина в эритроците, а также концентрации сывороточного железа и витамина В12. Результаты. В целом средние показатели кли- нического и биохимического анализов крови у больных с APCA не выходили за рамки нормальных величин. Гематологические отклонения выявлены у 25,4% пациентов. Случаи анемии (11,3%) носили как макроцитарный, так и микроцитарный характер. Увеличение среднего объема эритроцитов и низкий уровень витамина В12 обнаружились у 16,9% больных, в то время как снижение уровня гемоглобина - лишь у 25% из них. Инфекция H. pylori не была выявлена у пациентов с макроцитарной анемией, однако достоверной разницы по ее распространенности у больных с различным уровнем витамина В12 не обнаружена. Заключение. У большинства больных с высоким титром APCA гематологических проявлений аутоиммунного гастрита не отмечено. У 25,4% пациентов с APCA в клиническом анализе крови выявлены отклонения от нормы. Чаще всего это касалось MCV и ЦП. Анемия обнаружена у 11,3% больных. В изучаемой группе дефицит витамина В12 встречался у 16,9% больных, недостаток железа - у 9,9%. У 75% пациентов единственным проявлением дефицита кобаламина является увеличение MCV. Дефицит железа чаще имел место у женщин.

ГЕПАТОЛОГИЯ

44-53 579
Аннотация
Цель обзора. Отразить современные представления о патогенезе, клинических проявлениях, диагностике и лечении печеночной энцефалопатии (ПЭ). Основные положения. ПЭ - комплекс нейропсихических расстройств, возникающих на фоне тяжелых поражений печени, в основе развития которых лежат шунтирование портальной крови и нарушение дезинтоксикационной функции. Мнения экспертов о ведущем механизме патогенеза ПЭ расходятся. Некоторые считают, что ведущую роль играет влияние гипераммониемии на нейрональные функции, другие основное значение придают изменению аминокислотного состава и нейротрансмиттерным нарушениям, третьи больше внимания уделяют повышению концентрации меркаптана и уровня короткоцепочечных жирных кислот, изменению функции ГАМК-бензодиазепинового комплекса. ПЭ характеризуется гетерогенностью проявлений. В клинической картине доминируют когнитивные (варьирующие от минимальных изменений до комы) и двигательные (ригидность мышц, затрудненная речь, тремор и др.) нарушения. Направления терапевтических воздействий при ПЭ следующие: выявление и устранение факторов, вызывающих повреждение печени и провоцирующих развитие/нарастание ПЭ; уменьшение образования и абсорбции аммиака или увеличение его элиминации. При часто рецидивирующей и прогрессирующей печеночной недостаточности выполняют трансплантацию печени. Заключение. Поражение центральной нервной системы при печеночной недостаточности - важнейшая проблема как в отношении своевременной и правильной диагностики, лечения, так и в плане социальной адаптации пациентов. Многие аспекты ПЭ, в частности ее патогенез, недостаточно изучены.
54-58 157
Аннотация
Цель исследования. Оценить частоту выявления гепатомегалии и спленомегалии в детском возрасте, определить причины развития и нозологическую структуру гепатолиенального синдрома (ГЛС) в зависимости от возраста. Материал и методы. С целью выявления гепатоспленомегалии осмотрены 5178 детей в возрасте от 1 мес до 17 лет. Проведен сравнительный анализ распространенности гепатои/или спленомегалии неуточненной этиологии с данными об обращаемости в поликлиники и результатами профилактических осмотров. Результаты. На основании результатов клинического обследования 241 ребенка изучены возрастная структура и основные причины развития гепатоспленомегалии. Наиболее часто ГЛС был обусловлен инфекционными болезнями - 56 (23,2%) детей и новообразованиями - 55 (22,8%; p<0,05). Болезни крови, представленные в основном гемолитическими анемиями, выявлены у 28 (11,6%) детей, болезни обмена - у 17 (7,1%). Соматические болезни, сопровождающиеся ГЛС, и другие редко встречающиеся болезни печени диагностированы у 25 (10,4%) и 24 (10,0%) обследованных соответственно. Синдром внепеченочной портальной гипертензии отмечен у 8 (3,3%) пациентов. Заключение. Установлено, что нозологическую принадлежность гепатои спленомегалии определяют возраст ребенка, степень увеличения органов, а также клинические и лабораторные признаки основного заболевания.

НАЦИОНАЛЬНАЯ ШКОЛА ГАСТРОЭНТЕРОЛОГОВ, ГЕПАТОЛОГОВ

59-64 101
Аннотация
Цель обзора. Изложить основные вопросы, рассматривавшиеся в ходе Киотского согласительного совещания по проблеме гастрита, связанного с инфекцией Helicobacter pylori. Основные положения. На обсуждение экспертов были вынесены 22 вопроса, в ответах на которые сформулированы 24 положения и проведено голосование с оценкой степени рекомендации, уровня доказательности и уровня согласия. При этом уровень согласия по всем положениям превысил 80%. Была предложена новая классификация гастрита и дуоденита, основанная на этиологическом подходе. Рекомендовано именовать больных с диспепсией, у которых эрадикационная терапия привела к стойкому клиническому эффекту и исчезновению жалоб, как пациентов, страдающих диспепсией, ассоциированной с инфекцией H. pylori, и выделять их из группы больных с функциональной диспепсией. Для диагностики хронического гастрита предложено шире использовать современные методы магнификационной эндоскопии. Подчеркнуто, что своевременная эрадикационная терапия, проводимая до развития выраженных атрофических изменений, способна снизить риск возникновения рака желудка. Заключение. Материалы и выводы согласительного совещания могут стать основой для создания новой международной классификации гастритов.

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

КЛИНИЧЕСКИЙ РАЗБОР

НОВОСТИ КОЛОПРОКТОЛОГИИ

93-98 60
Аннотация
Цель исследования. Определить профиль цитокинов резецированной толстой кишки у больных с тяжелой формой язвенного колита (ЯК). Материал и методы. Исследовали 48 биоптатов слизистой оболочки толстой кишки, резецированной у 7 больных тотальным ЯК. Всем пациентам по поводу тяжелого, резистентного к консервативной терапии течения заболевания проведено хирургическое лечение в объеме колэктомии. Активность воспалительного процесса определяли на основании степени выраженности эрозивно-язвенного поражения толстой кишки. Определение концентрации цитокинов в надосадочной жидкости после центрифугирования гомогената биоптата массой 10 мг проводили на анализаторе протеинов «Bio-Plex» («Bio-Rad», CША). В качестве контрольной группы использовали биоптаты неизмененной слизистой оболочки толстой кишки, удаленной у 10 больных раком. Результаты. Уровень цитокинов ИЛ-1β, ИЛ-8, ИЛ-6, ФНО-α (фактор некроза опухоли-α), ИФН-γ (интерферон-γ), ИЛ-17 и ИЛ-12 в биоптатах толстой кишки больных ЯК был значительно повышен. В наибольшей концентрации в соотношении 3:1 (в контрольной группе 0,35:1) выявлялись ИЛ-8 и ИЛ-1β. Содержание цитокинов в биоптатах толстой кишки было увеличено по сравнению с терминальным отделом тонкой кишки, а их уровень в левых отделах толстой кишки и поперечной ободочной кишке был выше, чем в слепой и восходящей ободочной кишке. Наиболее существенно при выраженной активности воспалительного процесса по сравнению с умеренной возрастал уровень ИЛ-8, ИЛ-6 и ФНО-α. Профиль цитокинов с преобладанием ИЛ-1β (ИЛ-1β>ИЛ-8>ИЛ-6 (ИФН-γ)>ФНО-α) наблюдался в 14 (77,7%) из 18 биоптатов с умеренным воспалением в сравнении с аналогичным профилем цитокинов в 9 (47,3%) из 19 биоптатов с выраженной активностью воспаления (р=0,05). Профиль цитокинов с преобладанием ИЛ-8 - (ИЛ-8>ИЛ-1β>ИЛ-6 (ФНО-α)>ФНО-α (ИЛ-6)) обнаруживался в 3 из 18 (16,6%) биоптатов с умеренным и в 9 из 19 (47,3%) биоптатов с выраженным воспалением (р<0,05). Цитокины ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-7, ИЛ-10 и ИЛ-13 у больных ЯК и контрольной группы не найдены. Выводы. Значительное повышение уровня провоспалительных цитокинов с преобладанием ИЛ-1β и ИЛ-8 соответственно при умеренной и выраженной активности эрозивно-язвенного поражения наблюдалось в биоптатах толстой кишки по сравнению с терминальным отделом тонкой кишки больных ЯК и контрольной группы; в левых отделах толстой кишки и поперечной ободочной кишке больных ЯК - по сравнению с восходящей и слепой кишкой. Увеличение содержания ИФН-γ и ИЛ-17 при выраженной активности воспаления указывает на наличие общих механизмов патогенеза язвенного колита и болезни Крона.
99-106 43
Аннотация
Цель исследования. Оценить возможные преимущества и недостатки лапароскопической мезоколонэктомии с D3 лимфодиссекцией в лечении рака левой половины ободочной кишки в сравнении с открытой методикой на основе анализа непосредственных результатов оперативных вмешательств. Материал и методы. Настоящая работа представляет собой ретроспективно-проспективное, сравнительное исследование по принципу casematch (метод сравнения аналоговых групп). Из проспективно собираемой базы данных отобраны больные раком левой половины ободочной кишки II-III стадий. Были сформированы группы сравнения по принципу случай-контроль (case-match): I группа - пациенты, которым выполнена открытая мезоколонэктомия с D3 лимфодиссекцией, II группа - больные, у которых тот же объем вмешательства выполнялся лапароскопически. Результаты. В каждую группу вошло 54 пациента. Длительность операции и объем интраоперационной кровопотери во II группе были меньше, чем в I группе. Частота послеоперационных осложнений статистически значимой не была в обеих группах. Реабилитация в раннем послеоперационном периоде у больных II группы протекала быстрее, чем у пациентов I группы. Заключение. Лапароскопическая мезоколонэктомия с D3 лимфодиссекцией является безопасной операцией, которая позволяет улучшить непосредственные результаты хирургического лечения больных раком левой половины ободочной кишки II-III стадий. Морфологические показатели указывают на идентичность хирургической радикальности лапароскопической и открытой технологий с точки зрения современных принципов онкологии. Однако для корректной оценки отдаленных онкологических результатов необходимо их дальнейшее изучение.

ОБМЕН ОПЫТОМ

107-115 75
Аннотация
Цель обзора. Обобщить данные литературы об эндоскопической и морфологической диагностике зубчатых аденом толстой кишки. Основные положения. В 2010 г. ВОЗ был принят новый вариант гистологической классификации опухолей толстой кишки, согласно которому зубчатые новообразования выделены в отдельную группу предопухолевых изменений, наряду с аденомой толстой кишки. На сегодняшний день установлено, что гиперпластические полипы и другие представители из этой группы в 15-20% случаев являются предшественниками спорадического или бессимптомного колоректального рака, локализующегося преимущественно в проксимальных отделах толстой кишки и развивающегося по иному, зубчатому, пути. Диагностика таких образований как на микроскопическом, так и на макроскопическом уровнях до сих пор представляет значительные трудности в связи с отсутствием единой общепринятой номенклатуры, четких морфологических характеристик и эндоскопической семиотики. Заключение. Определение основных морфологических и эндоскопических критериев диагностики всех представителей группы зубчатых аденом позволит не только успешно их выявлять, но и дифференцировать с другими эпителиальными образованиями толстой кишки, что необходимо для выбора правильной тактики ведения пациентов.


Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 1382-4376 (Print)
ISSN 2658-6673 (Online)