Цель обзора. Представить современные данные об этиологии, патогенезе, клинической картине и диагностике ахалазии кардии.
Основные положения. Ахалазия кардии представляет собой первичное двигательное заболевание пищевода, при котором происходит поражение межмышечных сплетений.
Основными симптомами ахалазии являются: дисфагия, регургитация, боль в грудной клетке и похудание. «Золотым стандартом» диагностики является манометрия пищевода, которая позволяет оценить давление покоя и расслабления нижнего пищеводного сфинктера и перистальтическую активность дистального отдела пищевода.
В качестве возможных этиологических факторов рассматриваются генетическая, аутоиммунная и инфекционная теории.
Заключение. На настоящий момент патогенез, клиническая картина и методы диагностики ахалазии кардии изучены достаточно подробно, однако этиология заболевания, несмотря на многовековую историю вопроса, остается неизвестной. Большого внимания заслуживает аутоиммунная теория заболевания, которая требует проведения дальнейших исследований.

Цель обзора. Отразить современные подходы к лечению больных функциональной диспепсией (ФД).
Основные положения. Лечение пациентов с ФД должно быть комплексным и включать в себя общие мероприятия, применение лекарственных препаратов и психотерапевтических методов. При выборе конкретного препарата необходимо руководствоваться клиническим вариантом болезни. При болевом (язвенноподобном варианте) предпочтение отдается антисекреторным препаратам (в первую очередь, ингибиторам протонной помпы), при постпрандиальном дистресс-синдроме (дискинетическом варианте) – прокинетикам. В резистентных случаях показаны психотропные препараты и психотерапевтические методы.
Заключение. В настоящее время необходимо продолжение исследований патогенеза ФД, что позволит сделать лечение более дифференцированным и улучшить его результаты.

Цель исследования. Идентифицировать клеточную «мишень» терапии препаратом висмута трикалия дицитратом (Де-Нол) — защиту ДНК клеток генеративной зоны слизистой оболочки (СО) желудка от повреждений продуктами «кислородного взрыва» в нейтрофильных лейкоцитах при продолжении приема препарата в течение 4 нед после окончания эрадикационной терапии.
Материал и методы. Обследованы 53 пациента после успешно проведенной эрадикационной терапии по поводу хронического H. pyloriассоциированного гастрита: у 28 из них было продолжено лечение препаратом Де-Нол, 25 составили группу сравнения. При проведении фиброгастроскопии в динамике взяты биоптаты из 5 точек СО желудка по протоколу OLGA-system. В биоптатах оценивали наличие инфильтрации нейтрофильными лейкоцитами исключительно генеративных зон слизистой оболочки. Границы генеративной зоны определяли по наличию окружающих эпителий желез миофибробластов, которые идентифицировали иммуногистохимически, используя в качестве маркёра гладкомышечный актин. Клетки с поврежденной ДНК оценивали иммуногистохимической детекцией в них белка Р53.
Результаты. В обеих группах не было обнаружено корреляционной зависимости между инфильтрацией нейтрофильными лейкоцитами СО желудка и количеством Р53-позитивных клеток в генеративной зоне (–0,14≤r≤0,08). Сравнение кумулятивных индексов метки Р53 в эпителии генеративных зон слизистой оболочки после проведенной терапии не показало достоверной разницы между группами. Лишь при сравнении уровня экспрессии Р53 в каждой точке взятия биоптата статистически значимые различия до и после проведения лечения (парный W-критерий Вилкоксона) были найдены только в группе пациентов с продолженной терапией.
Выводы. Детекция поврежденной ДНК в клетках генеративной зоны СО желудка путем иммуногистохимического определения Р53-позитивных клеток позволяет установить достоверное снижение их числа в биоптатах пациентов, принимавших назначенный препарат после окончания эрадикационной терапии, что может быть интерпретировано как проявление эффекта защиты клеток генеративной зоны СО желудка — цитопротективная «мишень» препарата висмута.

Цель исследования. Оценить особенности течения билиарного панкреонекроза (ПН) на фоне «вколоченного» конкремента большого сосочка двенадцатиперстной кишки в сравнении с панкреонекрозом алиментарного генеза.
Материал и методы. Проанализированы результаты лечения 76 больных ПН (33 пациента с камнем большого сосочка двенадцатиперстной кишки — основная группа, 43 — с алиментарным ПН — контрольная группа). Критерий включения в исследование: доступность сосочка для эндоскопического осмотра. В основной группе преобладали женщины, лица старше 60 лет. Поздняя госпитализация (более 72 ч) чаще отмечена у больных с алиментарным ПН. Тяжесть состояния оценивали по многофакторным балльным шкалам SAPS, SOFA. Динамику процесса контролировали с помощью ультразвукового сканирования, мультиспиральной компьютерной томографии, рентгенологической фистулографии. Всем пациентам проводили дуоденоскопию, видеолапароскопию с дренированием брюшной полости для последующего перитонеального лаважа. В основной группе эндоскопическая папиллосфинктеротомия использовалась для декомпрессии и литоэкстракции.
Результаты. В основной группе выявлена прямая корреляционная связь между давностью заболевания и частотой развития острого панкреатита. Особенности течения панкреонекроза определялись объемом поражения поджелудочной железы. При этом подтверждена корреляционная связь между массивностью некроза и увеличением показателей шкал SAPS и SOFA, что указывает на уровень интоксикации и полиорганной недостаточности. Субтотальный и тотальный ПН чаще встречался в основной группе (63,6%), чем в контрольной (37,2%). Местные осложнения, в том числе инфицированный ПН, в группах исследования развивались с одинаковой частотой. На фоне камня большого сосочка двенадцатиперстной кишки в структуре гнойных осложнений чаще (р=0,010) регистрировались абсцессы сальниковой сумки и парапанкреатической клетчатки — 8 из 33 (24,2%) по сравнению с алиментарным панкреонекрозом — 1 из 43 (2,3%). Общая летальность составила 25% (19 из 76 больных), число смертельных исходов в основной группе было выше в 2 раза (36,4%), чем в контрольной (16,3%).
Заключение. Панкреонекроз на фоне камня большого сосочка двенадцатиперстной кишки характеризуется тяжелым течением с развитием полиорганной недостаточности и высокой летальностью. На частоту инфицирования форма ПН не влияет. В лечении билиарного панкреонекроза как патогенетического фактора развития массивного поражения поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки требуется своевременная декомпрессия большого сосочка двенадцатиперстной кишки.

Цель обзора. Представить современные данные о гиперкоагуляционном синдроме у пациентов с циррозом печени.
Основные положения. Изменения в системе гемостаза у пациентов с циррозом печени имеют комплексный и неоднозначный характер. Суммарный эффект всех изменений зачастую сбалансирован, и система гемостаза остается функциональной. Однако сбалансированность системы у больных циррозом печени является неустойчивой. Постоянно существует потенциальный риск развития у них как кровотечений, так и тромботических осложнений.
В качестве возможных причин, вызывающих тромбообразование, рассматриваются снижение уровня плазменных антикоагулянтов, повышение уровня фактора Виллебранда, снижение уровня протеазы ADAMTS13, изменения сосудистой стенки и снижение уровня профибринолитических факторов.
Применение антикоагулянтов у пациентов с циррозом печени в настоящее время становится актуальной проблемой.
Заключение. Больные циррозом печени характеризуются высоким риском как геморрагических, так и тромботических осложнений, поэтому им необходимо осуществлять углубленное исследование системы гемостаза. Назначение антикоагулянтной терапии таким пациентам должно базироваться на наличии доказанного тромбоза, отсутствии прямых противопоказаний, с учетом развития потенциальных осложнений антикоагулянтной терапии.

Цель исследования. Комплексная оценка функционального состояния эндотелия у пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени (НАЖБП) в ассоциации с ранними нарушениями углеводного обмена в зависимости от выраженности фиброза печени.
Материал и методы. Обследовано 67 пациентов с метаболическим синдромом (МС) в сочетании с ранними нарушениями углеводного обмена (женщин 71,6%) в возрасте 47,5 (42–49) года, значения индекса массы тела 34,6 (32,4–38,4) кг/м ². У 72% отмечено наличие НАЖБП в стадии стеатоза и у 18% в стадии неалкогольного стеатогепатита.
Результаты. У пациентов с МС в ассоциации с ранними нарушениями углеводного обмена фиброз печени в стадии F ₁ по системе «METAVIR» регистрируется в 25%, F ₂ — в 16,%, F ₃ — в 13% и F ₄ — в 1,5% случаев. По мере увеличения стадии фиброза отмечен прогрессивный рост содержания TNF-α (p=0,0265), IL-6 (p=0,0012) и эндотелина-1 (p=0,0137) на фоне снижения концентрации адипонектина (p=0,0026) и прироста диаметра плечевой артерии после компрессии (p=0,005).
Выводы. Наличие и степень выраженности фиброза печени у пациентов с МС в сочетании с ранними нарушениями углеводного обмена ассоциируется с ростом концентрации провоспалительных цитокинов, эндотелина-1 на фоне уменьшения содержания адипонектина и снижения способности эндотелия к вазодилатации.

Цель исследования. Создание адекватных скрининговых и диагностических алгоритмов по выявлению колоректального рака.
Материал и методы. Основную группу составили 204 больных, у которых рак толстой кишки (РТК) был выявлен при проведении скрининговых мероприятий у 1669 пациентов с помощью иммунохимического теста кала на скрытую кровь (СКК). В контрольную группу вошли 213 больных РТК, которые самостоятельно обратились в онкологические учреждения с кишечными либо общими жалобами. Скрининговые мероприятия объединяли методики: иммунохроматографический тест на СКК, определение в крови онкомаркёров – раковоэмбрионального антигена (РЭА), онкоантигенов СА 19-9, СА 242), метилированной ДНК гена септина 9.
Результаты. Диагностическая эффективность скрининга РТК путем определения уровней в крови РЭА, СА 242 и СА 19-9 составляет соответственно 40,4, 50,8 и 51,7%. Эпигенетический тест на наличие метилата ДНК гена SEPT9 в крови как скрининговая мера характеризуется высокой диагностической эффективностью – 86,5%. На начальном этапе скрининга оптимальным сочетанием методов является иммунохимический тест на СКК при пороге 100 нг/мл, определение наличия метилата ДНК гена SEPT9 в крови. Диагностическая эффективность 1-го этапа скрининга составляет 90%.
Выводы. Начальный этап скрининга РТК, объединяющий иммунохимический тест на СКК при пороге 100 нг/мл, определение метилата ДНК гена SEPT9 в крови, обладает оптимальным соотношением чувствительности и специфичности, эффективности и затратности.

Цель исследования. Оценить уровень онкологической помощи больным колоректальным раком в Томской области на основе показателей выживаемости.
Материал и методы. Использованы деперсонифицированные сведения популяционного ракового регистра Томской области о 3173 больных раком толстой и прямой кишки с диагнозом, установленным в 2004–2012 гг. Рассчитана наблюдаемая, скорректированная и относительная выживаемость актуариальным методом.
Результаты. Наблюдаемая выживаемость при колоректальном раке составила у мужчин и женщин соответственно:1-летняя — 57,8 и 56,4%, 5-летняя — 38,1 и 38,2%, 9-летняя — 36,8 и 37,3%. Сравнение относительной выживаемости в Томской области и США показало, что наибольшая разница в показателях отмечается при 1-, 2 и 3-летней выживаемости — на 23,7, 24,4 и 22,3% выше в США. По мере увеличения временнόго интервала разрыв уменьшается, составляя 5,9% при 9-летней выживаемости.
Выводы. Низкие показатели раннего выявления колоректального рака, 1-летней выживаемости и высокие показатели запущенности болезни свидетельствуют о неэффективности онкологической помощи в Томской области на этапе первичной диагностики. Предложены мероприятия по ее оптимизации.

Цель исследования. Улучшить результаты лечения экстрасфинктерных и транссфинктерных свищей прямой кишки.
Материал и методы. Накоплен опыт лечения 70 больных в возрасте от 22 лет до 61 года с экстрасфинктерными и транссфинктерными свищами прямой кишки с применением нового способа хирургического вмешательства, заключающегося в иссечении свищевого хода, пластике внутреннего свищевого отверстия аллоколлагеновой мембраной и пломбировке ложа иссеченного свищевого хода биопластическим материалом.
Результаты. В отдаленный послеоперационный период, в сроки от 5 мес до 3 лет, прослежены 45 (64,3%) пациентов. У 4 (5,7%) больных отмечен рецидив заболевания: в 3 (4,3%) случаях вновь выявлен свищ в области ранее иссеченного, этим пациентам выполнена операция в объеме сегментарной проктопластики, свищ ликвидирован, в одном (1,4%) случае спустя 2 мес после операции обнаружен интрасфинктерный свищ, что потребовало иссечения его в просвет кишки.
Хорошие функциональные результаты подтверждены данными сфинктерометрии и профилометрии, выполненной как в дооперационный период, так и спустя 3 мес после операции у 15 (21,4%) пациентов. Снижения показателей функции запирательного аппарата прямой кишки по данным обследования не выявлено.
Заключение. Метод применения биопластического материала с успехом может быть операцией выбора при лечении пациентов с экстрасфинктерными и транссфинктерными свищами с охватом глубокой порции сфинктера.

Цель исследования. Улучшение результатов хирургического лечения и повышения качества жизни больных с тяжелыми формами язвенного колита.
Материал и методы. Исследование основано на анализе результатов хирургического лечения 123 больных, оперированных в ФГБУ ГНЦК Министерства здравоохранения России в период с 2007 по 2013 г. по поводу язвенного колита, у которых вмешательство было завершено выполнением реконструктивно-пластического этапа. Формирование тонкокишечного резервуара в один этап с удалением всей толстой кишки осуществлено у 46 (37,4%) пациентов — первая группа и вторично, отсрочено, у 77 (62,6%) — вторая группа.
Результаты. При анализе характера осложнений установлено, что в группах преобладали осложнения, связанные с аппаратным швом. В настоящее время из 123 больных, перенесших хирургическое лечение с формированием тонкокишечного резервуара, у 101 (82,1%) ликвидирована илеостома. Из них в первой группе она была закрыта у 31 (67,4%) пациента, во второй — у 70 (90,1%). При этом лишь у 2 (4,3%) человек из первой и у 1 (1,2%) пациента из второй группы с развившимися послеоперационными осложнениями не выполнено закрытие ранее наложенной илеостомы.
Выводы. Формирование тонкокишечных резервуаров является сегодня единственным способом реабилитации больных язвенным колитом, которым была удалена вся толстая кишка. Сопоставимые результаты лечения в анализируемых группах были получены благодаря отказу от формирования первичного резервуара у больных с более тяжелым течением заболевания и более интенсивной и длительной гормональной терапией.

Цель исследования. Изучить эффективность метода биологической обратной связи (БОСтерапии) в лечении проктогенных запоров у взрослых пациентов.
Материал и методы. В исследование включено 30 больных с проктогенными запорами и диссинергией мышц тазового дна в форме спазма пуборектальной мышцы, лечение которых осуществлялось методом БОС-терапии. Средний возраст пациентов 31,2±9,8 года, соотношение мужчин и женщин составляло 1:5.
Результаты. В ходе лечения у 22 (73,3%) человек наблюдалось снижение затруднения дефекации согласно Римским критериям III. Остальные 8 (26,7%) больных не отметили улучшения. В результате субъективной оценки пациентами эвакуаторной функции прямой кишки при помощи анкетирования до и после курса БОС-терапии выявлено статистически достоверное уменьшение симптомов проктогенного запора после проведенного лечения. По данным объективного обследования (профилометрия и электромиография) признаков диссинергии мышц тазового дна не обнаружено ни у одного больного.
Выводы. Метод биологической обратной связи является эффективным способом лечения пациентов при проктогенных запорах, позволяющим уменьшить симптоматику у 73,3% пациентов и корригировать диссинергию мышц тазового дна у всех больных.

Цель обзора. На основании современных публикаций рассмотреть функции, которые выполняют кишечные бактерии как часть организма «хозяина», рассмотреть взаимодействие бактерий с макроорганизмом, напоминающее по характеру межклеточную кооперацию.
Основные положения. Кишечный микробиом объединяет порядка 10¹⁴ микроорганизмов, более 99% генетического материала микробиома принадлежит бактериям. У здоровых людей выделены три основных энтеротипа (по характеру доминирующих видов). Состав микрофлоры тонкой кишки изучен значительно хуже, чем толстой кишки. Вследствие различия способов забора материала для исследований трудно делать однозначные выводы о роли микрофлоры в патогенезе заболеваний. Анализ последовательного клонирования 16S рибосомальной РНК обладает наибольшей информативностью среди современных методов. Взаимодействие бактерий с организмом «хозяина» напоминает кооперацию обычных клеток и может осуществляться за счет рецепторного контакта, паракринных и гуморальных механизмов, а также благодаря фагоцитозу и эндоцитозу.
Микробы продуцируют гормоноподобные вещества, аналоги факторов роста и нейромедиаторов, что определяет двустороннее взаимодействие микрофлоры с центральной нервной системой и ее активную роль в обмене веществ. Микробиом динамично реагирует на изменения во внешней среде, в том числе стрессовые события. Весьма перспективное направление – изучение роли кишечного микробиома в развитии висцеральной гиперчувствительности, регуляции кишечной моторики и чувствительности.

М.Д. Михайлова – Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: сравнительная эффективность немедикаментозного и медикаментозного методов лечения.