Цель: представить итоги Совета экспертов с обсуждением современных представлений о патогенезе функциональных заболеваний желудочно-кишечного тракта и возможностей мультитаргетной терапии тримебутином.

   Основные положения. Воспаление низкой степени можно рассматривать как морфологический субстрат функциональных заболеваний с повышением содержания в слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта активированных мастоцитов и эозинофилов, Т-хелперов 2 и Т-хелперов 17. В развитии висцеральной гиперчувствительности большое значение придают функциональной связи между мастоцитами и TRPV1-позитивными сенсорными окончаниями блуждающего нерва. Провоспалительные цитокины и матриксные металлопротеиназы могут поступать в системную циркуляцию, провоцируя развитие системных проявлений. Повышенный уровень провоспалительных цитокинов поддерживают измененная кишечная проницаемость и микробиота. Функциональные заболевания, как предполагается, могут модифицировать симптоматику и течение сопутствующих органических заболеваний желудочно-кишечного тракта (например, функциональные заболевания билиарного тракта, возможно, способствуют развитию желчнокаменной болезни, панкреатита). Агонист периферических μ-, κ- и δ-рецепторов тримебутин (Тримедат®) регулирует выработку энтерогормонов, модулирует моторику на всем протяжении желудочно-кишечного тракта и нормализует висцеральную чувствительность. Эффективность тримебутина в лечении функциональных расстройств показана в различных исследованиях. Тримебутин способствует снижению продукции провоспалительных цитокинов, в том числе интерлейкина-6.

   Заключение. В лечении функциональных заболеваний желудочно-кишечного тракта тримебутин можно рассматривать как средство мультитаргетного действия, так как препарат способствует нормализации моторики, уменьшает степень висцеральной гиперчувствительности, проявляет противовоспалительное и нейрорегенераторное действие, а также может повышать эффективность лечения сопутствующих заболеваний.

   Цель: проанализировать принципы диагностики и лечения внутрипеченочного холестаза при хронических заболеваниях печени, представить данные об эффективности адеметионина в лечении хронических заболеваний печени с внутрипеченочным холестазом и материалы совещания экспертов, состоявшегося в 2023 г.

   Основные положения. В ходе совещания экспертов были обсуждены проблемы диагностики и лечения внутрипеченочного холестаза при различных хронических заболеваниях печени, уточнена эффективность адеметионина, определены оптимальные схемы его приема. Оценена актуальность существующего алгоритма диагностики холестаза в реальной клинической практике. Продемонстрирована эффективность адеметионина в лечении различных заболеваний печени, протекающих с внутрипеченочным холестазом (холестатические формы лекарственных поражений печени, алкогольная болезнь печени, неалкогольная болезнь печени, первичный билиарный холангит), проявляющаяся уменьшением клинических и лабораторных признаков холестаза. Уточнены антихолестатические механизмы действия адеметионина, которые заключаются в нормализации текучести мембран гепатоцитов, регуляции активности Nrf2, ключевого фактора транскрипции, подавлении перекисного окисления липидов и обусловленного им повреждения гепатоцитов и холангиоцитов. Рассмотрены оптимальные схемы назначения адеметионина для различных клинических ситуаций.

   Выводы. Адеметионин является эффективным препаратом, который благодаря плейотропному действию и благоприятному профилю безопасности может применяться при различных хронических заболеваниях печени, сопровождающихся холестазом, в том числе в составе комплексной терапии.

   Цель: представить данные литературы о применении лазерных технологий в лечении заболеваний аноректальной области.

   Основные положения. Применение лазера при лечении таких заболеваний аноректальной области, как геморрой, свищ прямой кишки, анальная трещина и хроническое воспаление эпителиального копчикового хода, дает возможность значительно уменьшить интенсивность болевого синдрома, сократить сроки заживления ран и также снизить продолжительность периода нетрудоспособности пациента без ухудшения качества жизни. Основными преимуществами малоинвазивных методик являются отсутствие обширных ран, минимальное количество осложнений и уменьшение частоты рецидива заболевания, а по эффективности малоинвазивные методы практически не уступают традиционным. Кроме того, использование лазерных технологий позволяет выполнять малоинвазивные вмешательства под местной анестезией в условиях дневного стационара.

   Заключение. Необходимо дальнейшее изучение и усовершенствование применения лазерных технологий в лечении аноректальных заболеваний, активное внедрение методик в практику для улучшения результатов лечения пациентов с данными нозологиями.

   Цель: представить данные литературы о значении внутрибрюшной гипертензии в патогенезе перитонита.

   Основные положения. Вторичный гнойный перитонит — тяжелая и довольно частая форма абдоминальной инфекции с высокой летальностью. Согласно статистическим данным госпитализация пациентов с признаками местного или разлитого перитонита составляет более 15 % среди пациентов с острыми хирургическими заболеваниями. Одним из факторов возникновения осложнений и неблагоприятного прогноза при данном заболевании служит повышенное внутрибрюшное давление. Для измерения данного показателя в медицинской практике применяется катетер Фолея, установленный в мочевой пузырь. Согласно референсным значениям оптимальный уровень интраабдоминального давления не превышает 5 мм рт. ст. Стойкое повышение давления в 12 мм рт. ст. и выше свидетельствует о развитии внутрибрюшной гипертензии. Нарастание уровня внутрибрюшного давления указывает на прогрессирование воспалительного деструктивного процесса в брюшной полости, а также способствует развитию полиорганной недостаточности с последующим летальным исходом при несвоевременном лечении. При показателе, превышающем 20 мм рт. ст., существует вероятность развития абдоминального компартмент-синдрома. Данное состояние характеризуется повышенным давлением в двух и более анатомических отделах, что приводит к снижению кровотока и последующей гипоксии тканей. Также внутрибрюшная гипертензия повышает риск развития послеоперационного перитонита у пациентов, перенесших лапаротомию.

   Заключение. Для прогноза течения вторичного распространенного гнойного перитонита, уменьшения риска возникновения осложнений и летальности необходимо акцентировать внимание на измерении внутрибрюшного давления как обязательной манипуляции у хирургических больных. Несмотря на общедоступность и простоту в исполнении, данная методика позволяет произвести оценку тяжести органных дисфункций.

   Цель: оценка возможности использования статуса белков системы mismatch repair (MMR), микросателлитной нестабильности при предраковых изменениях слизистой оболочки желудка в дифференциальной диагностике дисплазии, определении риска развития рака желудка.

   Материал и методы. В исследование включены биоптаты слизистой оболочки желудка 75 пациентов, у 25 из которых диагностирована дисплазия слизистой оболочки желудка высокой степени, у 25 — дисплазия низкой степени, у 25 — неопределенная дисплазия. Гастробиоптаты исследовали гистологическим, иммуногистохимическим методами с использованием мышиных моноклональных антител (Diagnostic BioSystems, США) к белкам системы MMR: MLH-1 (клон G168-15, разведение 1:50), MSH2 (клон DBM15.82, разведение 1:100), MSH6 (клон 44, разведение 1:50), PMS2 (клон А16-4, готовые к применению). MSI исследовали методом мультиплексной ПЦР с получением ДНК-фрагментов микросателлитов (NR-21, NR-24, NR-27, BAT-25, BAT-26) из парафиновых срезов и их анализа методом капиллярного электрофореза. Полученные данные обработаны с применением пакета Statistica 10.0 (StatSoft, США), представлены с использованием методов описательной, аналитической статистики. Для визуализации библиометрического анализа использовали VOSviewer (1.6.20).

   Результаты. При иммуногистохимической оценке экспрессии белков системы mismatch repair в биоптатах слизистой оболочки желудка MMR-дефицитные случаи обнаружены при дисплазии низкой (2,8 %) и высокой (2,8 %) степени. Во всех случаях неопределенной дисплазии сохранялся профицит системы MMR. При оценке методом ПЦР обнаружено три MSI-позитивных случая (6,5 %), из которых два соответствовали дисплазии низкой степени, один — высокой степени. Все выявленные случаи также расценены иммуногистохимически как MSI-позитивные.

   Выводы. Определение статуса микросателлитной нестабильности может быть использовано как вспомогательное исследование в рамках панели биомаркеров, направленной на поддержку принятия решения врачом-патологоанатомом в альтернативе «неопределенная дисплазия эпителия» или «определенно дисплазия — облигатный предрак».

   Цель: изучение метаболической активности микробиоты кишечника в зависимости от стадии метаболически ассоциированной жировой болезни печени (МАЖБП).

   Материалы и методы. В исследование включены 85 пациентов с МАЖБП (27 пациентов со стеатозом без стеатогепатита и фиброза, 42 пациента со стеатогепатитом, 16 пациентов с циррозом в исходе МАЖБП, класс А–В по шкале Чайлда — Пью) и 20 здоровых людей, составивших контрольную группу. Уровень и спектр короткоцепочечных жирных кислот (КЦЖК) определяли методом газожидкостной хроматографии.

   Результаты. Было установлено, что у больных МАЖБП на стадии стеатоза и цирроза печени отмечаются однонаправленные изменения метаболической активности микробиоты кишечника. Установлено снижение абсолютных концентраций КЦЖК: их общего содержания, уровня ацетата, пропионата, бутирата, снижение уровня изокислот. В профилях КЦЖК выявлено повышение доли ацетата и снижение долей пропионата и бутирата. При этом изменения названных параметров КЦЖК усугубляются при прогрессии в цирроз печени. На стадии стеатогепатита мы выделили две подгруппы пациентов с разным уровнем метаболической активности микробиоты. Пациенты, у которых метаболизм микробиоты в отношении производства КЦЖК был высок, имели, соответственно, повышенный уровень КЦЖК. И, напротив, пациенты, у которых метаболическая активность микробиоты была снижена, характеризовались неуклонным снижением КЦЖК и прогрессией заболевания в цирроз печени. В исследовании мы показали обратную корреляционную зависимость расчетных прогностических индексов NFS и FIB-4, значений эластографии с общим уровнем КЦЖК, уровнем ацетата, пропионата, бутирата. Таким образом, снижение содержания КЦЖК для пациентов с МАЖБП можно рассматривать как прогностический маркер неблагоприятного течения заболевания печени.

   Цель исследования: обосновать целесообразность применения сегмента тощей кишки на сосудистой ножке при эзофагопластике.

   Материалы и методы. В ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр хирургии им. А.В. Вишневского» 12 пациентам выполнили эзофагопластику комбинированным висцеральным трансплантатом. Из них 9 (75,0 %) пациентам сформировали желудочно-тощекишечный трансплантат и 3 (25,0 %) — толстотощекишечный. С незавершенной эзофагопластикой после лечения в других стационарах госпитализированы 2 (16,7 %) пациента: один пациент ранее перенес операцию Добромыслова — Торека по поводу спонтанного разрыва пищевода и один — операцию Льюиса, выполненную при раке пищевода, которая осложнилась несостоятельностью пищеводно-желудочного соустья. Эзофагэктомию с одномоментной пластикой пищевода выполнили 10 (83,3 %) пациентам, у 4 (40 %) из них — в сочетании с дистальной резекцией желудка. Показанием к операции у 3 больных явилась рубцовая стриктура пищевода и стеноз привратника, у 2 — ахалазия кардии терминальной стадии (у одного пациента — с язвенным стенозом привратника). Еще 3 больным эзофагэктомию выполнили по причине пептических стриктур: эзофагогастроанастомоза (n = 1), эзофагоэнтероанастомоза (n = 1) и пищевода после операции Ниссена (n = 1). Рецидив рака после проксимальной резекции желудка и гастрэктомии у 2 больных явился показанием к эзофагэктомии.

   Результаты. Медиана продолжительности послеоперационного периода составила 11 [7; 29] дней. Послеоперационный период был гладким у 10 (83,3 %) пациентов. Несостоятельность шейного соустья выявлена у 1 (8,3 %) больного на 5-й день после пластики пищевода толсто-тощекишечным трансплантатом, которая разрешилась консервативно без повторной операции. Релапаротомия потребовалась 1 больному на 7-й день после операции по поводу желчного перитонита, причиной которого стал деструктивный бескаменный холецистит с перфорацией. Всех 12 пациентов выписали из клиники с полноценным питанием через рот. В отдаленном периоде под наблюдением оставались 11 (91,7 %) больных; у 1 (9,1 %) пациента через 1,5 месяца после пластики пищевода желудочно-тощекишечным трансплантатом развилась стриктура эзофагогастроанастомоза, которая разрешилась 4 курсами бужирования в течение первых 9 месяцев после операции. Других осложнений не отмечено.

   Выводы. Сегмент тощей кишки на сосудистой ножке, используемый в целях эзофагопластики, в условии дефицита пластического материала позволяет не только одномоментно завершить реконструкцию, но и восстановить естественный пассаж пищи и предотвратить желчный рефлюкс.

   Цель: представить данные об участии макрофагов в патогенезе целиакии и разработке возможных методов лечения этого заболевания, направленных на изменение функции макрофагов.

   Основные положения. Целиакия — это аутоиммунное заболевание с характерным серологическим (антитела к тканевой трансглутаминазе, эндомизию, деамидированным пептидам глиадина) и гистологическим профилем (воспалительная инфильтрация эпителия ворсинок лимфоцитами и их атрофия, гиперплазия крипт), вызванным употреблением глютена у генетически предрасположенных лиц. Макрофаги как ключевые клетки, обеспечивающие связь врожденного и адаптивного иммунитета, имеют существенное значение в патогенезе целиакии. Пептиды глиадина стимулируют активацию макрофагов по провоспалительному фенотипу с продукцией цитокинов, что служит причиной иммунного ответа Т-хелперов 1 и Т-хелперов 17. Результатом этих процессов служит развитие воспалительной реакции и повреждение слизистой оболочки кишечника за счет продукции макрофагами матриксных металлопротеиназ и активных форм кислорода. Терапевтическая тактика целиакии на сегодняшний день включает безглютеновую диету, которая не так проста в соблюдении. Интерес представляет изучение возможности применения при целиакии полифенолов, которые способны осаждать глиадины и ингибировать поляризацию макрофагов в сторону провоспалительного фенотипа, одновременно стимулируя увеличение популяции макрофагов противовоспалительного фенотипа, ассоциированного с уменьшением тканевого повреждения.

   Заключение. Нарушение функции/дифференцировки макрофагов приводит либо к неадекватной, чрезмерной активации иммунитета, либо к неспособности индуцировать эффективные защитные иммунные реакции против патогенов, в результате чего возможно развитие заболеваний желудочно-кишечного тракта. Изучение участия макрофагов на разных этапах прогрессирования целиакии является важным для разработки новых методов лечения данного заболевания.

   Цель: Диагностические критерии функциональных заболеваний желчевыводящих путей представлены в материалах Римского консенсуса IV, а также экспертных советов российских и зарубежных специалистов. Приступы функциональной билиарной боли обусловлены нарушением оттока желчи через пузырный проток и сфинктер Одди. Выдвинуто предположение о наличии «билиарного континуума», в котором у части пациентов билиарная дисфункция трансформируется в желчнокаменную болезнь (ЖКБ).

   Основные положения. В качестве патофизиологической основы развития билиарной дискинезии и ЖКБ рассматривается литогенная желчь. Она провоцирует воспаление низкой степени в слизистой оболочке желчных путей, снижение сократимости желчного пузыря и нарушение расслабления билиарных сфинктеров, нарушение физиологического ответа на холецистокинин. Изменение моторики желчных путей может быть связано с влиянием гидрофобных солей желчных кислот и нарушением обмена эйкозаноидов. Гиперплазия эпителия и мышечного слоя, гиперсекреция муцина и осаждение холестерина еще больше нарушают отток желчи. Данные экспериментов и некоторые клинические наблюдения указывают на возможность трансформации билиарной дисфункции в ЖКБ. Дисфункция сфинктера Одди представляет собой одно из возможных последствий холецистэктомии и, по сути, выступает как вариант «постхолецистэктомического синдрома». Основу лечения билиарных дисфункций представляют спазмолитики разных классов, которые можно комбинировать с урсодезоксихолевой кислотой. Высокую эффективность в купировании билиарной боли показал селективный для желчных путей спазмолитик гимекромон, который также обладает умеренным холеретическим действием и способностью предупреждать кристаллизацию холестерина в желчи и может применяться как при функциональных заболеваниях, так и при ЖКБ. Отечественный препарат гимекромона «Одекромон®» вышел на фармацевтический рынок.

   Заключение. Не вызывает сомнений актуальность дальнейшего изучения закономерностей развития билиарных дисфункций и ЖКБ. Изучение этой проблемы будет способствовать разработке эффективных профилактических подходов, в том числе в области нутрицевтики.

   Цель: продемонстрировать необходимость подробного дифференциального диагноза, подбора терапии у пациентки с декомпенсированным циррозом печени сочетанной этиологии (HCV-инфекция и первичный склерозирующий холангит).

   Основные положения. Пациентка обратилась в клинику с жалобами на одышку при минимальной физической нагрузке, увеличение живота в объеме, отеки ног, желтушность кожных покровов, выраженную слабость. Жалобы возникли через 2 месяца после перенесенной левосторонней очаговой пневмонии. Лабораторно выявлены признаки системного воспаления, печеночной недостаточности, острого повреждения почек. По результатам инструментальных исследований отмечался массивный гидроторакс в правой плевральной полости. Пациентке проведена серия торакоцентезов, суммарно эвакуировано около 4 литров плевральной жидкости невоспалительного характера. Дифференциальный диагноз проводился исходя из наличия одышки и дыхательной недостаточности. Пациентке проведена эффективная противовирусная терапия препаратами по безинтерфероновой схеме. В дальнейшем проводилась консервативная терапия, на фоне которой симптомы регрессировали, состояние пациентки улучшилось.

   Заключение. Гепато-плевральный синдром является грозным осложнением у пациентов с декомпенсированным циррозом печени, при этом не всегда появляясь вторично на фоне массивного асцита. Для разрешения печеночного гидроторакса необходимо проводить диуретическую терапию, заместительную трансфузионную терапию препаратами альбумина, при большом количестве жидкости в плевральных полостях рекомендуется проведение лечебно-диагностического торакоцентеза.

   Цель: оптимизировать результаты лечения и профилактики заболеваний гастроэнтерологического профиля у взрослых и детей.

   Основное содержание. В методических рекомендациях представлены разделы, посвященные терминологии, классификации, механизмам действия, требованиям к реализации на территории Российской Федерации, требованиям к доказательству эффективности и безопасности пробиотиков, пребиотиков, синбиотиков и метабиотиков, а также обогащенных ими функциональных пищевых продуктов. Представлен обзор актуальных данных, позволяющих включать данные препараты и продукты в схемы лечения и профилактики заболеваний гастроэнтерологического профиля у взрослых и детей.

   Заключение. Клиническая эффективность пробиотиков, пребиотиков, синбиотиков и метабиотиков зависит от специфичности и количества входящих в их состав компонентов, формы выпуска, режима и длительности приема. Доказавшие свою эффективность и безопасность препараты и функциональные пищевые продукты рекомендованы к применению для лечения и профилактики заболеваний гастроэнтерологического профиля у взрослых и детей.