Цель обзора. Осветить современное состояние проблемы сочетанного течения ишемической болезни сердца (ИБС) и рефлюкс-эзофагита (РЭ) и возможности лечения пациентов с коморбидной патологией.
Основные положения. Ишемическая болезнь сердца и рефлюкс-эзофагит являются одними из наиболее часто встречающихся заболеваний сердечно-сосудистой и пищеварительной систем. Наличие общих факторов риска играет важную роль в высокой распространенности коморбидного течения ИБС и РЭ. Близкое анатомическое положение и общность иннервации сердца и пищевода обусловливают триггерное влияние гастроэзофагеального рефлюкса на возникновение коронарной вазоконстрикции и нарушений ритма сердца у больных ИБС.
Проведенные исследования демонстрируют эффективность мер, направленных на лечение РЭ у пациентов с ИБС: уменьшение количества эпизодов ишемии миокарда и нарушений ритма сердца. Применение прокинетиков в комплексной терапии РЭ у больных ИБС представляется патогенетически обоснованным. Сочетанная патология требует продолжительного лечения, диктует необходимость выбора безопасного препарата, не оказывающего негативного влияния на течение ИБС.
Заключение. Взаимное воздействие на появление и прогрессирование симптомов заболеваний сердечно-сосудистой и пищеварительной систем создает не только определенные диагностические трудности. Важной остается проблема поиска оптимизации методов диагностики и лечения больных с коморбидным течением ИБС и РЭ.

Цель обзора. Предоставить экспериментальные и клинические данные об энзимергическом регуляторном сопряжении экзосекреторной деятельности поджелудочной железы и эвакуаторной деятельности гастродуоденального комплекса.
Основные положения. Интрадуоденальное введение панкреатина или трипсина как модель экзосекреции ферментов поджелудочной железой в прямой зависимости от их дозы ускоряет эвакуацию пищевого содержимого желудка в двенадцатиперстную кишку и снижает панкреатическую секрецию. Оба эффекта выступают результатом ингибиции рилизинга эндогенного холецистокинина, который является основным стимулятором экзосекреции панкреатических ферментов и ингибитором желудочной эвакуации, угнетая антральную моторику, снижая тормозную эффективность дуоденоантрального рефлюкса.
Заключение. Ферментные, кислотно-основные и нутриентные свойства дуоденального химуса регуляторно сопрягают параметры панкреатической экзосекреции и эвакуаторной деятельности гастродуоденального комплекса.

Цель исследования. Определить, какой механизм транспорта дипептидов реализуется в созданных в ходе эксперимента условиях – транспорт интактных дипептидов через PEPT1 или транспорт высвободившихся в результате мембранного гидролиза дипептидов аминокислот через системы транспорта для свободных аминокислот.
Материал и методы. На изолированных отрезках тонкой кишки крыс регистрировали величины ответов тока короткого замыкания (ТКЗ), характеризующих скорость Na⁺-зависимого всасывания нутриентов, на добавление в омывающий раствор дипептидов и аминокислот при различных pH.
Результаты. Установлено, что при рН 8,5 наблюдается бóльшая эффективность дипептидного транспорта (ответы ТКЗ на дипептиды больше ответов на смесь аминокислот). Напротив, при рН 5,5 отмечается обратное соотношение – ответы ТКЗ на смесь аминокислот больше ответов на дипептиды. Таким образом, исследователь, работая при рН 5,5, обнаружит, что всасывание из смеси аминокислот протекает более эффективно, чем из раствора дипептида.
Выводы. Увеличивающийся с рН натрийзависимый компонент стимулирующего эффекта легкогидролизуемых дипептидов обусловлен мембранным пищеварением. Снижающийся с рН натрийнезависимый компонент транспорта дипептидов связан, по-видимому, с функционированием в апикальной мембране энтероцитов протонзависимого PepT1. Мы полагаем, что такое последовательное «выдерживание» содержимого желудка при всевозрастающих рН по мере перемещения вдоль желудочно-кишечного тракта (от желудка к толстой кишке) приводит к своевременному переключению двух механизмов всасывания олигопептидов и соответственно к более оптимальному их усвоению.

Цель исследования. Изучение показателей липидного состава клеток печени и лимфоцитов крови у детей, больных хроническим вирусным гепатитом В, и определение зависимости этих параметров от стадии хронизации заболевания.
Материал и методы. Обследованы 25 детей 12–15 лет, больных хроническим вирусным гепатитом В: 14 – со 2-й стадией хронизации процесса и 11 – с 3-й стадией. В ткани печени, полученной при прицельной биопсии, и выделенных из венозной крови лимфоцитах определялись показатели липидного состава методом тонкослойной хроматографии на силуфоле с экстракцией из клеток липидных фракций.
Результаты. Изменения метаболизма в ткани печени детей зависят от стадии хронизации процесса, причем при 3-й стадии функциональное поражение клеток более глубокое. Метаболизм лимфоцитов также зависит от тяжести процесса, при этом 3-я стадия характеризуется более выраженной функциональной депрессией лимфоцитов.
Выводы. Интенсивность реакций метаболизма в клетках печени и лимфоцитах у детей 12–15 лет при хроническом вирусном гепатите В зависит от стадии хронизации инфекционного процесса и при 3-й его стадии отмечаются более глубокие, чем при 2-й, изменения изучаемых параметров. Характер соотношения липидных показателей клеток печени и лимфоцитов позволяет утверждать, что последние отражают специфику и направленность изменений метаболических процессов в ткани печени.

Цель исследования. Изучить результаты комплексного обследования больных с постхолецистэктомическим синдромом в плане диагностики функциональных расстройств сфинктера Одди (СО) и проведения целенаправленного лечения.
Материал и методы. В исследование включено
70 больных, страдающих главным образом желчной коликой после перенесенной ранее холецистэктомии.
В процессе комплексного обследования, включавшего лабораторные методы, ультразвуковое исследование, в том числе с пищевой нагрузкой, эндосонографию, эндоскопическую панкреатохолангиографию, исключены органические изменения панкреатобилиарной системы. Успешная манометрия СО выполнена у 27 из 32 больных.
Результаты. Среди обследованных с применением эндоскопической папиллосфинктероманометрии у всех подтвержден диагноз функциональных расстройств СО в виде папиллоспазма, гипер и гипомоторной дискинезии, тахиоддии, локального папиллостеноза в сочетании с дисфункцией сфинктера. Лечение назначалось дифференцированно, применялись спазмолитики и прокинетики.

Цель исследования. Изучить клинические особенности течения болезни у больных хроническим панкреатитом с выраженными атеросклеротическими изменениями мезентериальных сосудов (кальциноз чревного ствола).
Материал и методы. Было обследовано 290 пациентов с установленным диагнозом хронического панкреатита. На основании алкогольной и билиарной этиологии заболевания, выявленной при компьютерной томографии с болюсным контрастированием изменений (кальциноз устья чревного ствола и верхней брыжеечной артерии), 43 пациента выделены в группу с «ишемической составляющей».
Результаты. Больные данной группы характеризовались рядом особенностей: более старший возраст, меньшая выраженность болей, повышенная частота ишемической болезни сердца и гипертонической болезни. У них чаще диагностировались также гастродуоденальные эрозивные изменения с относительной резистентностью к проводимой лекарственной терапии.
Заключение. У пациентов пожилого возраста, страдающих хроническим панкреатитом и кальцинозом мезентериальных сосудов, в лечении абдоминальной боли с учетом частых жалоб на наличие запоров высокую эффективность показали таблетированные препараты панкреатина (Мезим^® 10 000).

Цель исследования. Оценка возможностей различных малоинвазивных методик при лечении больных острым панкреатитом тяжелого течения.
Материал и методы. Проведен анализ лечения 110 пациентов с острым деструктивным панкреатитом, в лечении которых применялись различные малоинвазивные вмешательства. На ранних сроках заболевания основной целью вмешательств являлись санация и дренирование брюшной полости и (или) ограниченных жидкостных скоплений забрюшинного пространства как метод хирургической детоксикации при неэффективности консервативной терапии (использовались эндовидеохирургическая или чрескожная пункционно-дренирующая методики). Выявление инфицированного панкреонекроза, парапанкреатических абсцессов служили абсолютным показанием к их дренированию, которое выполнялось чрескожно или люмбоскопически. При неэффективности малоинвазивных методик проводились традиционные открытые вмешательства.
Результаты. Из 110 пациентов с деструктивным панкреатитом лечение с применением малоинвазивных методик оказалось эффективным и достаточным у 97(88,2%).
Выводы. Адекватная санация и дренирование патологических очагов в совокупности с низкой хирургической агрессией доступа при малоинвазивных вмешательствах обеспечивают преимущества в сравнении с результатами лечения традиционными способами.

Цель публикации. Рассматриваются вопросы лекарственного взаимодействия, развития побоч ных эффектов у пациентов с сочетанной патологией, которым необходимо проведение эрадикационной терапии.
Основные положения. Основываясь на данных литературы и собственном опыте, авторы показали, что лекарственные взаимодействия наблюдаются в подавляющем большинстве случаев при одно временном назначении пяти и более препаратов. Поскольку проведение эрадикационной терапии подразумевает добавление к лечению как мини мум 3 лекарственных средств, из которых антибак териальные препараты строго регламентированы, крайне желательно использовать ингибитор про тонной помпы (ИПП) с более низкой аффинностью к цитохрому Р450. Этому требованию отвечает пан топразол, превосходящий по данному параметру все прочие ИПП.
Заключение. С учетом имеющихся сведений о лекарственных взаимодействиях авторы полагают, что у пациентов с полиморбидностью прочим антисекреторным препаратам следует предпочесть пантопразол.

Цель обзора. Продемонстрировать опыт применения топических стероидов (Буденофалька^®) у детей с воспалительными заболеваниями кишечника (ВЗК) с гормонозависимым течением и выраженными побочными эффектами на фоне системных глюкокортикостероидов (ГКС).
Основные положения. Этиопатогенез ВЗК представляет собой каскад самоподдерживающихся патофизиологических реакций: адаптационномикроциркуляторных, гипоксическо-метаболических, аутоиммунного воспаления и дисбиотических нарушений, развивающихся на фоне генетических особенностей организма под влиянием неблагоприятных воздействий факторов внешней среды.
Основное место в лечении ВЗК занимает противовоспалительная терапия, направленная на разрыв «порочного круга» воспалительных реакций. ГКС являются препаратами выбора второй линии. Их назначение показано при тяжелом течении болезни, активных внекишечных проявлениях, отсутствии лечебного эффекта от препаратов 5аминосалициловой кислоты либо при выраженных побочных эффектах от них. В то же время применение ГКС сопряжено с высоким риском развития побочных реакций и осложнений, обусловленных их системным воздействием, и опасности гормональной зависимости.
Введение в терапию ВЗК топических стероидов (Буденофалька^®) в ряде случаев позволяет разрешить эти проблемы.
Опыт применения топических стероидов в лечении ВЗК в педиатрии весьма ограничен.
На базе Нижегородского научно-исследовательского института детской гастроэнтерологии (ННИИ ДГ) Буденофальк^® применялся у 5 пациентов с ВЗК, с выраженным кушингоидным синдромом на фоне приема системных ГКС и/или с гормонозависимым течением заболевания с целью преодоления гормонозависимости и снижения стероидных побочных эффектов.
В статье приводится описание клинического случая успешного применения будесонида в соответствии с поставленными задачами.
Заключение. Буденофальк^® может быть препаратом выбора у больных с ВЗК при гормонозависимости, а также при высоком риске осложнений и развитии выраженных побочных эффектов от системных ГКС.

Цель публикации. Ознакомить с клиническим наблюдением случая болезни Кушинга, протекавшей с трудно рубцующейся язвой желудка крупного размера.
Основные положения. Гиперкортицизм – одна из причин трудно рубцующихся язв желудка, что объясняется как повышением желудочной секреции, так и угнетением образования коллагена под влиянием кортизола. С 2009 г. мы наблюдаем пациентку
47 лет, впервые обратившуюся к врачу с жалобами на боли и слабость в мышцах, преимущественно нижних конечностей, а также на боли в тазобедренных, голеностопных суставах, которые существенно затрудняли способность к передвижению. Первоначально эти явления ошибочно расценивались как признаки остеоартроза, пациентка получала лечение нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП) и большие дозы кеналога. Несколько позже отчетливо проявились классические симптомы гиперкортицизма – характерные изменения лица, висцеральное ожирение, стрии, артериальная гипертензия и сахарный диабет.
В течение более полугода у пациентки сохранялся язвенный дефект в антральном отделе желудка крупных (периодически достигавших гигантских) размеров с признаками оккультной кровопотери. Особенностями хронической язвы были полное отсутствие грануляций и изменения окружающей слизистой оболочки, по виду напоминавшие стрии. В процессе дальнейшего обследования – малая дексаметазоновая проба, магнитно-резонансная томография (МРТ) и компьютерная томография (КТ) головного мозга и брюшной полости – получены данные в пользу болезни Кушинга (АКТГ-продуцирующей аденомы гипофиза).
Патогенез хронической язвы желудка представлялся сложным: влияние инфекции H. pylori, лекарств (НПВП, стероидов) и гиперкортицизма. Проведение эрадикационной антигеликобактерной терапии, полная отмена НПВП и стероида, лечение высокими дозами ингибиторов протонного насоса, Н2-блокаторами, висмута субцитратом не привели к заживлению язвы. В январе 2010 г. развилось язвенное кровотечение (IIс стадии по классификации Forrest), остановленное консервативно. Внутривенное введение эзомепразола позволило добиться уменьшения размера язвы и способствовало ее заживлению в дальнейшем. После транссфеноидальной аденомэктомии у пациентки отмечались улучшение самочувствия, похудание, уменьшение мышечной слабости, улучшение показателей обмена глюкозы и артериального давления; язва в желудке не рецидивировала.

Цель публикации. Продемонстрировать сложности проведения дифференциальной диагностики и подбора адекватной терапии у пациентки с болью в животе и нарушением трофологического статуса.
Основное содержание. Больная Ч., 58 лет, поступила в клинику весной 2008 г. с жалобами на боль в эпигастральной области, иногда опоясывающую, не связанную с приемом пищи, положением тела и актом дефекации. Отмечала также ощущение горечи во рту, повышение температуры тела до 37,2–37,4 °С без четкой связи со временем суток, физической активностью и интенсивностью болей. Больна с детских лет, начало заболевания связывает с нерегулярным и неправильным питанием.
С 18-летнего возраста практически постоянно получает консервативное лечение по поводу абдоминальной боли, трижды была прооперирована без четких показаний (холецистэктомия, резекция желудка по Ру, резекция желудка по Бильрот I). Консервативное и оперативное лечение не привело к купированию болевого синдрома.
При осмотре обращает внимание наличие трофологической недостаточности. ИМТ 15 кг/м2.
Целью обследования было определение причины боли в животе, а также тактики дальнейшего лечения. На основании полученных результатов у пациентки с мозаичным личностным расстройством диагностировано соматоформное расстройство (герализованная соматоформная алгия). Лечение, включавшее помимо медикаментозной терапии длительные повторные беседы с больной, привело к относительной стабилизации состояния.
Заключение. Оценивая представленное клиническое наблюдение можно сделать вывод о вовлеченности в механизм развития абдоминальной боли различных отделов нервной системы, в том числе эмоционального компонента.
Таким образом, ключевым моментом в обследовании пациента, предъявляющего жалобы на боль, помимо проведения лабораторных и инструментальных исследований должен быть тщательный анализ жалоб, анамнеза жизни и заболевания. Выбор препарата для лечения абдоминальной боли зависит от уровня ее формирования.

Цель обзора. Анализ современных подходов к лечению острого анаэробного парапроктита (АП).
Основные положения. Большинство исследователей сходятся в том, что анаэробная направленность процесса при АП обусловлена высокой дозой и вирулентностью инфицирующего агента на фоне снижения иммунологической резистентности организма. Неудовлетворительные результаты лечения связаны с несвоевременным обращением большинства больных (81,8%) за специализированной помощью, а также с поздней диагностикой заболевания. Высокие летальность и частота осложнений при анаэробном парапроктите обусловлены быстрой генерализацией процесса, развитием септических состояний и полиорганной недостаточности.
Заключение. Пути улучшения результатов лечения АП – повышение тактического и технического уровня хирургических вмешательств, улучшение предоперационной подготовки, методов обезболивания, предотвращение острой сердечно-легочной недостаточности. В послеоперационном периоде рекомендуется антибиотикотерапия препаратами групп карбопенемов или пенициллинов последних генераций в предельно допустимых дозах, лечение органной дисфункции, контроль регенеративных процессов в обширных ранах, образующихся после радикальных операций.

Цель исследования. Изучение клинико-генетических характеристик ослабленной формы семейного аденоматоза толстой кишки.
Материал и методы. 123 больных семейным аденоматозом толстой кишки, подвергшихся клинико-генетическому исследованию.
Результаты. В классической форме заболевание протекало у 60,2% пациентов, в агрессивной – у 24,4%, в ослабленной – у 15,4%. При ослабленной форме мутации в АРС гене располагались на участках между кодонами 450–510 и по краям этого гена, что позволяет как выявлять заболевание на доклинической стадии, так и идентифицировать ослабленный вариант его развития. Для этого варианта аденоматоза характерно отсутствие метаболических нарушений и развитие рака после 50 лет, что дает возможность начинать лечение с эндоскопической полипэктомии с последующим выполнением обширных резекций толстой кишки при наличии соответствующих показаний.

Цель исследования. Рассмотреть возможность применения высокоэнергетического лазерного излучения 970 нм для радикальной абляции полипов прямой кишки плоского типа.
Материал и методы. В качестве источника высокоэнергетического лазерного излучения использовался лазерный скальпель «ЛС-0,97-ИРЭ-Полюс» (Россия). Удаление полипов проводилось через колоноскоп «Olympus CF-EI» (Япония). Применялась контактная методика лазерной фотокоагуляции в непрерывном режиме излучения с помощью кварцевого моноволокна диаметром 600 мкм. Лазерной абляции подвергнуто 16 полипов прямой кишки у 11 пациентов старше 45 лет.
Результаты. Проведено радикальное удаление 16 ректальных полипов плоского типа диаметром от 0,4 до 1,0 см. Осложнений в момент проведения лазерной фотокоагуляции, а также в послеоперационном периоде не наблюдалось. При контрольном эндоскопическом исследовании в сроки от 6 до 12 мес рецидива полипов не выявлено.
Выводы. Методика лазерной фотокоагуляции с применением излучения 970 нм позволяет выполнять радикальное удаление небольших плоских полипов прямой кишки в амбулаторных условиях. Для оценки безопасности использования данной методики с целью абляции плоских полипов ободочной кишки необходимо проведение специального исследования.