Preview

Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии

Расширенный поиск
Том 28, № 2 (2018)
Скачать выпуск PDF
https://doi.org/10.22416/1382-4376-2018-28-2

ОБЗОРЫ

4-10 97
Аннотация
Цель обзора. Представить современные данные о взаимосвязи метаболизма желчных кислот (ЖК), микробиома и заболеваний печени. Основные положения. ЖК - важные сигнальные молекулы, регулирующие метаболизм липидов и глюкозы. Энтерогепатическая циркуляция ЖК занимает центральное место в абсорбции нутриентов и их метаболической регуляции. Результаты исследований свидетельствуют о взаимосвязи ЖК, кишечного микробиома и заболеваний печени. В частности, хорошо изучена роль нарушения метаболизма ЖК в развитии неалкогольной жировой болезни печени. Практический интерес представляют секвестранты ЖК, которые продолжают изучать как регуляторы метаболизма ЖК и глюкозы. Заключение. ЖК выполняют разнообразные функции в организме. Результаты многочисленных работ демонстрируют тесную связь между метаболизмом ЖК, патологией печени и кишечным микробиомом.
11-23 42
Аннотация
Цель обзора. Провести анализ основных показателей двигательной функции пищевода в соответствии с Чикагской классификацией 3-го пересмотра, полученных при проведении манометрии высокого разрешения, и представить данные об их применении в клинической практике. Основные положения. На сегодняшний день наиболее точный высокотехнологичный метод диагностики нарушений двигательной функции пищевода - манометрия высокого разрешения. Изменения, выявляемые при проведении исследования, систематизированы в Чикагской классификации 3-го пересмотра. В Российской Федерации этот сравнительно новый метод диагностики впервые был введен в клиническую практику в 2011 г. В Первом МГМУ им. И.М. Сеченова в Клинике пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко к настоящему времени накоплен большой опыт проведения манометрии пищевода высокого разрешения: выполнено 1150 исследований. Уникальность метода состоит в возможности определять интегральные количественные и качественные характеристики сократительной функции пищевода и их специфические нарушения, такие как изменение интраболюсного давления при нарушении проходимости пищеводно-желудочного перехода, гиперконтрактильный пищевод, фрагментированная и неэффективная перистальтика или ее отсутствие, дистальный эзофагоспазм. Определение типа ахалазии кардии имеет существенное значение при выборе тактики лечения пациентов. Проведение дифференциальной диагностики типа отрыжки, руминации, аэрофагии стало возможным при совместном выполнении манометрии высокого разрешения и импедансометрии. В зависимости от анатомического взаиморасположения нижнего пищеводного сфинктера и ножек диафрагмы выделяют несколько морфологических типов пищеводно-желудочного перехода, что предопределяет тяжесть течения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Выполнение дополнительных провокационных тестов может быть рекомендовано перед подготовкой пациентов к антирефлюксному хирургическому лечению с целью определения прогноза возникновения осложнений. Проведение манометрии высокого разрешения показано больным, предъявляющим жалобы на дисфагию, некардиальные боли в груди, с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и другими заболеваниями. Заключение. Манометрия высокого разрешения является фундаментальным методом диагностики нарушений двигательной функции пищевода. Внедрение этой методики в клиническую практику существенно расширяет диагностические возможности и позволяет индивидуализировать лечение, что повышает качество оказания медицинской помощи пациентам.

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

24-32 50
Аннотация
Актуальность. Атрофический гастрит (АГ) - основное предраковое состояние рака желудка (РЖ), в диагностике и скрининге которого широко используют неинвазивные биомаркеры (пепсиногены, гастрин-17), однако сведения о них при РЖ противоречивы. Цель исследования. В «серии случаев» оценить показатели биомаркеров желудочной атрофии и некоторые факторы риска развития РЖ разной локализации, морфологии и стадии. Материал и методы. В исследование дизайна «серия случаев» включены 85 пациентов с РЖ (48 мужчин и 37 женщин, средний возраст 61,2±13,6 года), последовательно обращавшихся в два лечебных учреждения. Проведено анкетирование всех больных с включением вопросов о курении и потреблении алкоголя, наличии гастроинтестинальных симптомов и наследственности. Образцы сыворотки крови тестировали с помощью набора диагностикумов для иммуноферментного анализа «ГастроПанель» («Biohit Plc», Финляндия). В оценке биомаркеров АГ использовали пороговые значения, рекомендуемые производителем. Результаты. Диагноз РЖ у 67,9% больных установлен на III и IV стадиях заболевания. Опухолевой процесс у большинства больных (у 63,5%) локализовался в теле желудка. Инфекция Helicobacter pylori (H. pylori) выявлена при серологическом исследовании у 74,1% больных, у 15,1% которых была предпринята попытка провести эрадикационную терапию. У 90,6% больных выявлена аденокарцинома с разной степенью дифференцировки, преимущественно (у 57,6%) низкой. Перстневидно-клеточный рак диагностирован у 7,1% больных, недифференцированная опухоль - у 2,4%. Уровень пепсиногена I (ПГI) ниже 50 мкг/л, свидетельствующий о фундальной атрофии разной степени выраженности, установлен у 43,2% больных. Достоверно низкие показатели ПГI определены у пациентов с РЖ и морфологически подтверждённой атрофией. Различий в уровнях биомаркеров в зависимости от локализации опухолевого процесса, морфологического варианта РЖ и стадии заболевания не выявлено. Выводы. В исследовании «серия случаев» установлены высокая частота поздней диагностики РЖ с преобладанием его корпусной локализации и наиболее злокачественных форм. Инфекция H. рylori серологически выявлена у большинства пациентов, но попытки провестия эрадикационную терапию были предприняты только у 15%. Фундальная атрофия серологически диагностирована более чем у 40% больных, но связь ее развития с локализацией, стадией и морфологическим вариантом опухоли не установлена.
33-41 71
Аннотация
Цель исследования. Оценить знания врачей о методах диагностики и схемах эрадикационной терапии инфекции Helicobacter pylori (H. pylori) в реальной клинической практике. Материал и методы. Проведен опрос 261 врача лечебно-профилактических учреждений в 15 городах России (Орел, Санкт-Петербург, Великий Новгород, Смоленск, Красноярск, Ульяновск, Краснодар, Архангельск, Ярославль, Уфа, Брянск, Калининград, Нижний Новгород, Москва, Тюмень) в 2016-2017 гг. Сбор данных предусматривал добровольное анонимное анкетирование с использованием опросника, состоящего из 12 вопросов, ответы на которые позволят оценить знания врачей о показаниях к определению H. pylori, методах диагностики инфекции, вызываемой этими бактериями, и используемых схемах антигеликобактерной терапии. Результаты. Первичную диагностику H. pylori при язвенной болезни и хроническом гастрите проводят 85 и 84% опрошенных врачей соответственно, ГЭРБ - 59,4%, гастропатии, обусловленной приемом нестероидных противовоспалительных препаратов,- 32%, MALT-лимфоме - 32%, раке желудка - 30,7%, аутоиммунной тромбоцитопении - 16,8% респондентов. Для первичной диагностики инфекции врачи используют преимущественно инвазивные методы: гистологический метод (41,8%) и быстрый уреазный тест (38%). Неинвазивные методы диагностики H. pylori: дыхательный тест с мочевиной, меченной 13С, определение антигена H. pylori в кале и серологический метод, применяют 29,5; 32,2 и 34,4% респондентов соответственно. Из 241 описанной схемы антигеликобактерной терапии первой линии 49,8% респондентов отметили полностью адекватную терапию, соответствующую рекомендациям Российской гастроэнтерологической ассоциации (РГА). Из указанных схем упоминалась преимущественно стандартная тройная терапия на основе кларитромицина, в том числе в комбинации с препаратом висмута. Для контроля эффективности эрадикации H. pylori адекватные неинвазивные методы, такие как дыхательный тест и определение антигена в кале, используют 17,4 и 16,2% респондентов соответственно. Неадекватный контроль с применением серологического метода и быстрого уреазного теста рекомендовали 10,7 и 6,6% опрошенных врачей соответственно. При выборе компонентов антигеликобактерной терапии второй линии 34,8% схем соответствовали рекомендациям РГА. Квадротерапию с препаратом висмута рекомендовали 28% врачей, тройную терапию на основе левофлоксацина - 6,8%. Выводы. В целом врачи из различных регионов Российской Федерации информированы о методах первичной диагностики инфекции H. pylori, показаниях к проведению соответствующего лечения и составе терапии первой линии. Однако требуются дополнительные образовательные мероприятия, направленные на информирование врачей о необходимости проведения эрадикации H. pylori, методах контроля ее эффективности, составе терапии второй линии и дозировании лекарственных препаратов.
42-49 52
Аннотация
Цель исследования. Изучить приверженность лечению больных циррозом печени (ЦП). Материал и методы. В исследовании приняли участие 43 пациента (17 мужчин, 26 женщин). Средний возраст больных 47,1±11,9 года. ЦП сформировался в исходе вирусного гепатита, алкогольной болезни печени и других заболеваний у 13, 14 и 16 пациентов соответственно. Проанализированы демографические показатели, продолжительность ЦП, этиология и степень тяжести заболевания по Чайльду- Пью, данные опросника «Уровень комплаентности» [Кадыров Р.В. и др., 2014]. Результаты. Зафиксирован высокий уровень общей комплаентности у пациентов с ЦП (91,97±11,3), включая эмоциональную (32,52±4,4) и поведенческую (31,45±5,0) составляющие. Уровень социальной комплаентности зарегистрирован как средний (28,00±3,6). Выявлено отсутствие взаимосвязи приверженности лечению и демографических показателей, а также длительности заболевания. Этиология ЦП статистически достоверно не влияла на степень приверженности лечению. Наиболее комплаентны пациенты с ЦП класса В по Чайльду-Пью (97,00±7,31), наименее - класса С (80,89±11,73). Нарастание выраженности энцефалопатии оказывает негативное влияние на приверженность лечению. Эмоциональная комплаентность у пациентов, у которых в анамнезе есть указания на кровотечение, достоверно выше. Выводы. Выявление факторов, влияющих на приверженность лечению больных ЦП, необходимо для эффективного выбора метода их лечения и профилактики осложнений
50-55 22
Аннотация
Цель исследования. Оценить влияние носительства различных аллельных вариантов генов системы свертывания крови и тромбоцитарных рецепторов на особенности клинической картины болезни Вильсона-Коновалова (БВК). Материал и методы. В исследование включены 85 больных с болезнью Вильсона-Коновалова, разделенные на две группы: без неврологической симптоматики (абдоминальная форма; n=51), с неврологической симптоматикой (смешанная форма; n=34). Определение полиморфизма исследуемых генов проводили с помощью полимеразной цепной реакции в режиме реального времени с анализом кривых плавления. Результаты. Аллели A генов гемостаза FII 20210 G/A, FV 1691G/A на уровне тенденции чаще выявляли в группе больных с неврологической симптоматикой, чем в группе больных с абдоминальной формой БВК. Частота встречаемости аллели 5G гена ингибитора активатора плазминогена PAI -675 5G/4G в группе с неврологическими симптомами была меньше (41,17%), чем в группе без признаков поражения центральной нервной системы (ЦНС) (49,02%) (отношение шансов - ОШ=1,374; 95% доверительный интервал - ДИ - 0,739-2,553). В группе больных с неврологическими проявлениями генотип 4G4G гена PAI -675 5G/4G обнаруживали чаще (47,06%), чем у пациентов без таковых (23,53%) (ОШ 2,889; 95%ДИ 1,135-7,350). Аллель Т-гена тромбоцитарного рецептора ITGA2807 C/T встречалась чаще в группе больных с поражением ЦНС, чем в группе пациентов без неврологических проявлений (р=0,018; ОШ 2,172, 95%ДИ 1,163- 4,058). Объединенный генотип СТ+ТТ достоверно чаще обнаруживали у больных с неврологическими проявлениями (82,35%) по сравнению с группой пациентов без таковых (54,90%) (р=0,010; ОШ 3,833; 95%ДИ 1,355-10,846). Заключение. Носительство мутантных генотипов генов FII 20210 G/A, FV 1691G/A, PAI -675 5G/4G, ITGA2807 C/T является фактором, ассоциированным с неврологическими симптомами у пациентов с болезнью Вильсона-Коновалова.
65-71 21
Аннотация
Цель исследования. Оценить непосредственные результаты формирования илеорезервуара после экстренных оперативных вмешательств на толстой кишке при осложненном язвенном колите. Материал и методы. Анализ проведен в двух равных группах по 26 пациентов, которым было проведено многоэтапное хирургическое лечение. У пациентов первой группы после выполнения первичной резекционной операции до формирования илеорезервуара прошло менее 12 мес, второй - более 12 мес. Результаты. Статистически значимых различий между группами не отмечено ни по одному параметру непосредственных результатов (p>0,05), в том числе по продолжительности операции (p=0,48) и объему кровопотери (p=0,88). По частоте развития осложнений ни на одном этапе значимых различий также не выявлено, в том числе по частоте возникновения несостоятельности резервуароанального анастомоза (p=1,0). Выводы. Формирование илеорезервуара технически может быть выполнено как спустя несколько месяцев, так и через несколько лет после колэктомии. Длительность периода времени от выполнения субтотальной колэктомии до формирования илеорезервуара не влияет на непосредственные результаты лечения.

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

72-100 145
Аннотация
Цель публикации. Ознакомить практикующих врачей с современными представлениями о причинах развития и патогенезе экзокринной недостаточности поджелудочной железы (ПЖ), а также принятыми в настоящее время подходами к диагностике и лечению этого синдрома. Основные положения. Экзокринная панкреатическая недостаточность (ЭПН) - это состояние, при котором активность ферментов, секретируемых в просвет двенадцатиперстной кишки, недостаточна для поддержания нормального переваривания пищи. Этот синдром может развиваться как первично, вследствие различных заболеваний ПЖ (хронический панкреатит, рак, муковисцидоз), так и вторично, при нарушении стимуляции панкреатической секреции или ухудшении условий, необходимых для действия пищеварительных ферментов. Основные клинические проявления ЭПН - мальдигестия и мальабсорбция, приводящие к развитию трофологической недостаточности. Стандартизованные методы оценки экзокринной функции ПЖ не разработаны, поэтому не существует общепринятых критериев диагностики ЭПН. В клинической практике ЭПН устанавливают на основании сниженных показателей эластазного теста у больных с доказанными заболеваниями, которые могут вызвать снижение экзокринной функции ПЖ. Основной метод лечения ЭПН - заместительная ферментная терапия (ЗФТ). В течение 50 лет, прошедших после внедрения ЗФТ в клиническую практику, произошло ее существенное развитие, были разработаны многочисленные лекарственные формы панкреатина. Для ЗФТ необходимо использовать только препараты в виде капсул, содержащих микрочастицы, защищённые энтеросолюбильной оболочкой. Начальная доза панкреатических ферментов для взрослых составляет 25 тыс. ед. липазы на приём пищи, которую в последующем следует увеличивать до нормализации трофологического статуса согласно клиническим и/ или лабораторным показателям. Ферменты следует принимать во время приёма пищи, для повышения эффективности терапии можно использовать антисекреторные препараты. В процессе подбора диетотерапии должен принимать участие диетолог. Пациентам необходимо рекомендовать употреблять пищу как минимум с нормальным содержанием жира и разделять дневной рацион на 6 приемов пищи и более. Пациентов следует мотивировать отказаться от употребления алкоголя и курения, поскольку они могут привести к дальнейшему ухудшению экзокринной функции ПЖ и увеличению выраженности симптомов ЭПН.

НАЦИОНАЛЬНАЯ ШКОЛА ГАСТРОЭНТЕРОЛОГОВ, ГЕПАТОЛОГОВ

101-108 68
Аннотация
Цель обзора. Суммировать современные данные о механизмах формирования симптомов у пациентов с синдромом раздраженного кишечника (СРК), представить нутрицевтический продукт «Стандарт здоровья: ГАСТРО» как средство для поддержания ремиссии у данной категории больных. Основные положения. В настоящее время получены данные о существенном изменении кишечной микробиоты у пациентов с СРК в сравнении с таковой у здоровых лиц. Выявленные изменения могут быть ответственны за развитие воспаления в кишечной стенке. В результате длительно протекающего воспаления формируется повышенная чувствительность ноцицепторов - периферическая сенситизация, приводящая к формированию центральной сенситизации и опосредованно - к нарушению моторики желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Кроме того, изменение состава кишечной микробиоты оказывает влияние на возникновение эмоциональных расстройств (например, вследствие уменьшения способности измененной кишечной микробиоты синтезировать нейромедиаторы). Таким образом, основываясь на результатах анализа приведенных в литературе данных, можно обоснованно считать изменение кишечной микробиоты у пациентов с СРК ключевым фактором, запускающим каскад событий, таких как развитие воспаления кишечной стенки, изменение моторики ЖКТ, снижение порога чувствительности рецепторов ЖКТ, эмоциональные расстройства, что в итоге приводит к появлению симптомов заболевания. Препарат, включаемый в схемы лечения для индукции ремиссии, а также способствующий поддержанию ремиссии у пациентов с СРК, должен оказывать пробиотическое/пребиотическое и противовоспалительное действие, снижать висцеральную чувствительность, нормализовывать моторику кишки и оказывать влияние на эмоциональную сферу. Благодаря способности компонентов нутрицевтического продукта «Стандарт здоровья: ГАСТРО» давать перечисленные эффекты он может оказаться перспективным для применения при лечении пациентов с СРК. Заключение. Необходимо проведение двойного слепого плацебоконтролируемого клинического исследования для объективной статистической оценки динамики выраженности симптомов у пациентов с СРК на фоне применения нутрицевтического продукта «Стандарт здоровья: ГАСТРО».

КЛИНИЧЕСКИЙ РАЗБОР

109-116 53
Аннотация
Цель наблюдения. Продемонстрировать течение воспалительного и склерозирующего вариантов течения болезни Крона, протекающей с выраженной трофологической недостаточностью. При этом удалось добиться хорошего результата лечения на фоне сочетанной терапии антицитокиновым препаратом, иммуносупрессором и адекватной нутритивной поддержкой. Основные положения. Первичные проявления болезни появились остро: диарея, слабость, выраженная лихорадка, абдоминальные боли, существенная потеря массы тела. В анализах отмечалось повышенные показатели СОЭ и С-реактивного белка, анемия. Вместе с тем на протяжении года пациент рассматривался по месту жительства как больной с синдромом раздраженной кишки. В дальнейшем исключалось заболевание системы крови. В течение 1,5 лет заболевания до поступления в Клинику пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» (Сеченовский университет) пациент похудел на 30 кг. Диагноз болезни Крона в Клинике установлен на основании тщательного изучения клинического течения заболевания (поздние постпрандиальные боли, диарея, лихорадка, нарастающая потеря массы тела). Диагностическая концепция была подтверждена современными лабораторными и инструментальными методами исследования (копьютерная энтероколонография, эндоскопические и гистологические методы). При оценке трофологического статуса установлено наличие белковоэнергетической недостаточности тяжелой степени по типу алиментарного маразма. С учетом выраженных проявлений трофологической недостаточности наряду с базисной терапией аутоиммунного процесса при болезни Крона (кортикостероиды, иммуносупрессоры, несколько позже - антицитокиновая терапия) пациенту параллельно проводилась комплексная нутритивная поддержка, что позволило достичь клинической ремиссии. Заключение. Болезнь Крона с поражением терминального отдела подвздошной кишки может стать причиной выраженной белково-энергетической недостаточности. При ведении пациентов с обострением болезни Крона и выраженной белково-энергетической недостаточностью нутритивную поддержку следует назначать уже на начальных этапах лечения.


Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 1382-4376 (Print)
ISSN 2658-6673 (Online)