Цель обзора: проанализировать хирургические аспекты выполнении сплит-трансплантации печени у пациентов с терминальными стадиями заболеваний печени.

Основные положения. Сплит-трансплантация печени (СТП) — это методика, позволяющая получить два функциональных трансплантата от одного посмертного донора для одновременного спасения жизни двум реципиентам. Мировой клинический опыт применения СТП на данный момент составляет более трех десятилетий. Разработаны критерии, необходимые для проведения успешной СТП, основанные как на оценке качества трансплантата (возраст и антропометрические характеристики донора, лабораторные показатели, данные УЗИ, длительность пребывания в реанимации, а также интраоперационная макроскопическая оценка печени), так и на селекции реципиентов (в первую очередь сообразно росто-весовым характеристиками и применении коэффициента GRWR [graft-to-recipient weight ratio]). Применение этих критериев позволяет достигать результатов, сопоставимых с другими вариантами трансплантации печени (целой печени от посмертного донора или фрагментов печени прижизненного донора). Тем не менее остаются до конца не разрешенными вопросы оптимального выбора хирургической техники, которые включают в себя такие ключевые аспекты, как анатомический способ разделения (левый латеральный сектор и расширенная правая доля; анатомические левая и правая доли печени), оптимальный метод разделения (ex situ или in situ) и др. Важными остаются вопросы логистики применения СТП, в том числе принципы аллокации трансплантатов. Не меньшее значение имеют и этические аспекты, так как теоретически широкое внедрение методики СТП может увеличить риск потери трансплантата. Требуют дальнейшего изучения ближайшие и отдаленные результаты СТП, что позволит составить более объективное мнение об эффективности методики.

Заключение. СТП демонстрирует хорошие результаты как в ближайшем, так и в отдаленном периоде. Ключевыми аспектами при выполнении СТП являются глубокое понимание вариантной анатомии печени и высокий уровень владения резекционной хирургией печени. Активное применение СТП позволяет увеличить пул донорских органов, что имеет большое значение в условиях постоянного их недостатка. 

Цель обзора: представить данные о развитии подходов к геморроидэктомии, а также проанализировать функцию запирательного аппарата прямой кишки после операции.

Основные положения. Геморрой является одним из самых распространенных заболеваний человека и наиболее частой причиной обращения к колопроктологу. В России распространенность его составляет 130– 145 человек на 1000 взрослого населения, а удельный вес в структуре заболеваний толстой кишки колеблется от 34 до 41 %. Несмотря на успешное применение малоинвазивных методов у пациентов с 1–3-й стадией заболевания, они малоэффективны при 4-й стадии геморроя, так как не воздействуют в полной мере на все звенья патогенеза заболевания. Так, «золотым стандартом» лечения 4-й стадии геморроя остается геморроидэктомия, направленная на ликвидацию трех основных сосудистых коллекторов. Геморроидэктомия сопровождается риском развития стриктуры и послеоперационной недостаточности анального сфинктера. В связи с этим необходима оценка функционального состояния запирательного аппарата прямой кишки после геморроидэктомии. Совершенствование геморроидэктомии, например применение ультразвукового скальпеля, позволяет выполнить геморроидэктомию без дополнительного прошивания сосудов, коагуляции, а также минимизировать травму анального сфинктера.

Заключение. Возможная травматизация анального сфинктера является серьезной проблемой в хирургии анального канала. Недостаточность анального сфинктера является тяжелым заболеванием, которое часто ограничивает социальную жизнь пациента. Вопросу недостаточности анального сфинктера после геморроидэктомии не уделяется должного внимания. Реабилитационные программы не разработаны. 

Цель исследования — оценить содержание Е-кадгерина в плазме крови лиц с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) и с ГЭРБ в сочетании с синдромом обструктивного апноэ/гипопноэ сна (СОАГС).

Материал и методы. Обследовано 120 пациентов с ГЭРБ и/или СОАГС, которым выполнялась эзофагогастродуоденоскопия с биопсией нижней трети пищевода с целью морфологической верификации ГЭРБ. Диагностика нарушений дыхания во сне проводилась с использованием компьютерной пульсоксиметрии. Группу 1 (n = 29) составили пациенты с ГЭРБ, группу 2 (n = 35) — пациенты с ГЭРБ в сочетании с СОАГС, группу 3 (n = 30) — пациенты с СОАГС, группа 4 (n = 26) — группа сравнения. Концентрацию Е-кадгерина в плазме крови определяли с помощью иммуноферментного анализа.

Результаты. Статистически значимых различий между пациентами с ГЭРБ и группой сравнения по плазменному уровню N-терминального фрагмента Е-кадгерина получено не было (0,207 (0,128; 0,295) и 0,128 (0,067; 0,281) нг/мл соответственно, р = 0,082). Однако пациенты с эрозивным эзофагитом характеризуются более высоким содержанием Е-кадгерина в плазме крови, чем пациенты группы сравнения (0,284 (0,176; 0,858) и 0,128 (0,067; 0,281) нг/мл соответственно, р = 0,03). У пациентов с ГЭРБ и СОАГС отмечались статистически значимо более высокие концентрации Е-кадгерина в плазме крови по сравнению с пациентами с ГЭРБ (0,379 (0,277; 0,538) и 0,207 (0,128; 0,295) нг/мл соответственно, р = 0,017). Обнаружена положительная зависимость концентрации Е-кадгерина в плазме крови от значения индекса апноэ/гипопноэ (r = 0,43, p < 0,05).

Выводы. СОАГС негативно влияет на состояние гистоархитектоники слизистой оболочки пищевода пациентов с ГЭРБ, что подтверждается увеличением N-терминального фрагмента Е-кадгерина в плазме крови испытуемых и может указывать на потерю Е-кадгерина в слизистой пищевода с развитием нарушения функционирования плотных запирательных контактов. 

Цель: улучшение результатов хирургического лечения больных дивертикулами пищевода различной локализации с применением интраоперационной внутрипросветной эндоскопии.

Материалы и методы. В отделении хирургии пищевода и желудка ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» за период с 2010 по 2018 год накоплен опыт хирургического лечения 74 больных дивертикулами пищевода различной локализации: фарингоэзофагеальные дивертикулы были у 56 (75,7 %) больных, бифуркационные — 10 (13,5 %) и эпифренальные — 8 (10,8 %). Пациенты были разделены на две группы: в основную вошел 31 (41,9 %) больной, которым была выполнена дивертикулэктомия с интраоперационной внутрипро- светной эндоскопической ассистенцией (ИВЭА), в контрольную — 43 (58,1 %) больных, перенесших дивертикулэктомию без ИВЭА. Интраоперационно на этапе обнаружения дивертикула врач-эндоскопист применял трансиллюминацию и инсуффляцию воздуха в полость дивертикула, далее контролировал объем мобилизации дивертикула, а на этапе дивертикулэктомии — полноту его иссечения, а также отсутствие сужения просвета пищевода после прошивания шейки дивертикула линейным сшивающим аппаратом.

Результаты. В основной группе средняя продолжительность операции при дивертикулах Ценкера составила 45,5 ± 8,8 минуты, в контрольной — 73,8 ± 12,7 минуты, р < 0,05). При дивертикулах средней и нижней трети пищевода средняя продолжительность операции в основной группе составила 120,3 ± 11,2 и 150,5 ± 17,3 (р < 0,05) минуты в контрольной группе. При контрольном рентгенологическом исследовании на вторые-третьи сутки после операции в основной группе осложнений не наблюдалось. В контрольной группе у 2 (4,7 %) больных выявлен небольшой затек контрастного препарата за пределы пищевода (купирован консервативно). Признаки дисфагии легкой степени при приеме твердой пищи были выявлены у 1 (2,4 %) больного контрольной группы, что было связано с избыточным попаданием в аппаратный шов стенки пищевода, которое привело к незначительному сужению его просвета. В основной группе больных с дисфагией в послеоперационном периоде не было.

Заключение. Сочетание хирургического лечения дивертикулов пищевода с ИВЭА сокращает продолжительность оперативного вмешательства, позволяет избежать деформации просвета пищевода, свести к минимуму возможные осложнения, тем самым улучшив результаты хирургического лечения. 

Цель исследования: выявить взаимосвязь нарушений ритма, в том числе желудочковой тахикардии (ЖТ), с синдромом избыточного бактериального роста в тонкой кишке при хронической сердечной недостаточности (ХСН) с систолической дисфункцией левого желудочка.

Материал и методы. В исследование включено 60 пациентов с ХСН с систолической дисфункцией левого желудочка (фракция выброса левого желудочка менее 50 %). Проведены стандартные биохимические и гематологические тесты, исследован уровень N-терминального фрагмента мозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP) и неспецифических маркеров воспаления (С-реактивный белок (СРБ), фибриноген, лейкоциты, лимфоциты, отношение нейтрофилов к лимфоцитам), выполнены ЭКГ и эхокардиографическое исследование, водородный дыхательный тест с лактулозой для выявления синдрома избыточного бактериального роста в тонкой кишке (СИБР). При наличии жалоб на сердцебиение и перебои в работе сердца или других показаний проводили мониторирование ЭКГ по Холтеру. Группу контроля составили 20 пациентов, сопоставимых с основной группой по полу, возрасту и основным заболеваниям при отсутствии ХСН и СИБР.

Результаты. Распространенность СИБР среди пациентов с ХСН значительно превышала его распространенность в группе пациентов без ХСН (СИБР выявлен у 25 из 60 пациентов с ХСН (42 %) и у 2 из 22 пациентов без ХСН (9 %); p = 0,0034). Синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке при ХСН не оказывал значимого влияния на функциональный класс, показатели клинического и биохимического анализа крови, данные эхокардиографического исследования, количество наджелудочковых и желудочковых экстрасистол. Однако у пациентов с СИБР отмечались более высокие значения СРБ (медиана и интерквартильный размах: 3,6 (2,5;4,1) vs 2,15 (0,4;5,1); p = 0,041). Кроме того, среди пациентов с ХСН и положительным тестом на СИБР значительно чаще выявлялась желудочковая тахикардия (у 45 % пациентов с СИБР и у 10,71 % пациентов без СИБР; p = 0,01557). Наличие СИБР повышало риски возникновения ЖТ у пациентов с ХСН (ОШ = 6,818, 95 % ДИ: 1,542–30,153; p = 0,011)). Развитие ЖТ у пациентов с СИБР в большей степени было ассоциировано с системным воспалением, чем с тяжестью ХСН, характеризующейся высокими цифрами NT-proBNP, в то время как при отсутствии СИБР отмечено обратное.

Заключение. Развитие ЖТ у пациентов с СИБР в большей степени ассоциировано с системным воспалением, чем с тяжестью ХСН. СИБР можно рассматривать как дополнительный фактор риска развития системного воспаления и желудочковой тахикардии у пациентов с ХСН. 

Цель исследования: изучить особенности локализации проапоптотических протеаз ДНК-азы I и эндонуклеазы-G в поджелудочной железе (ПЖ) при хроническом панкреатите (ХП).

Материал и методы. Изучены гистологические препараты ПЖ 60 пациентов с различными формами ХП: I группа — 10 больных с обструктивной формой, II — 21 пациент с кальцифицирующей формой, III — 13 больных с фиброзно-паренхиматозной формой, IV — 16 пациентов с ХП, осложненным псевдокистой. Биоптаты ПЖ получали во время плановых операций на органе и с помощью тонкоигольной биопсии под УЗИ-контролем. Тканевой материал фиксировали в среде Боуэна, готовили микроскопические срезы ткани, окрашивали гематоксилин-эозином и по Маллори—Слинченко. Иммуногистохимическое типирование проапоптотических протеаз проводили согласно косвенной авидин-стрептавидин-пероксидазной реакции (“Elite”, USA) с использованием кроличьих антител к ДНК-азе I и эндонуклеазе-G.

Результаты. Для больных всех групп характерно наличие хронического воспаления, которое в 31,7 % случаев имело признаки обострения. Атрофические изменения выявлены у большинства больных (96,7 %). Достоверной разницы по выраженности и частоте выявления фиброза различной степени в группах не установлено: легкая степень фиброза выявлена у 6,7 % больных, умеренная — у 20,0 %, выраженная — 16,7 %, полный фиброз — 56,6 %. Изучение локализации проапоптотических нуклеаз в структурах ПЖ показало, что проапоптотическая нуклеаза ДНК-аза I обнаружена только в цитоплазме ацинарных клеток ПЖ. При всех степенях фиброза ХП в долях ПЖ найдены единичные ацинарные клетки с транслокацией нуклеазы из цитоплазмы в ядро клеток. Эндонуклеаза-G в большом количестве выявлена в цитоплазме инсул ПЖ и в меньшем — в цитоплазме эпителиальных клеток протоков.

Выводы. При ХП проапоптотические протеазы ДНК-аза I и эндонуклеаза-G экспрессируются в цитоплазме клеток разных частей ПЖ: ДНК-аза I экспрессируется в цитоплазме ацинарных клеток, а эндонуклеаза-G — в части инсулярных клеток и в эпителии протоков, что свидетельствует о существовании различных механизмов апоптоза в экзо- и эндокринной частях ПЖ. 

Проблема неинвазивного мониторинга состояния печени особенно актуальна при трансплантации печени детям раннего возраста. Tрансформирующий фактор роста бета 1 (TGF-β1) — плейотропный цитокин с профиброгенным и иммуносупрессивным действием, который может иметь определенное влияние на функционирование трансплантата печени.

Цель работы — определить диагностическую эффективность уровня TGF-β1 в крови при оценке риска развития дисфункции трансплантата у детей-реципиентов печени.

Материал и методы. Обследовано 95 детей в возрасте от 3 до 73 месяцев с циррозом печени различной этиологии, которым выполнялась трансплантация печени (ТП) от живого родственного донора. Концентрацию TGF-β1 в плазме крови определяли с помощью ИФА в среднем за 3 ± 2 дня до проведения трансплантации печени и в раннем посттрансплантационном периоде.

Результаты. Уровень TGF-β1 в крови детей с циррозом печени был ниже, чем у здоровых детей (р = 0,001). ТП сопровождалась увеличением содержания TGF-β1 в крови реципиентов (р = 0,001). Частота развития дисфункции трансплантата в раннем послеоперационном периоде коррелировала с дотрансплантационным уровнем TGF-β1 (r = 0,40, p = 0,00), который был ниже у реципиентов с развившейся дисфункцией трансплантата, чем у пациентов без дисфункции (1,7 ± 1,3 нг/мл против 6,7 ± 5,3 нг/мл, p = 0,001). Анализ диагностической эффективности теста показал, что площадь под ROC кривой (AUC) составила 0,85 ± 0,05, 95 % ДИ 0,75–0,94, чувствительность метода — 83 %, его специфичность — 77 %. При значении маркера менее порогового (2,2 нг/мл) относительный риск развития дисфункции трансплантата составил 11,4 ± 0,7, 95 % ДИ 2,7–48,7. Точность метода, положительная прогностическая ценность и отрицательная прогностическая ценность результатов составили 78, 83 и 77 % соответственно.

Заключение. Уровень TGF-β1 в крови детей — реципиентов печени до трансплантации ниже 2,2 нг/мл в 11 раз увеличивает риск развития дисфункции трансплантата в раннем послеоперационном периоде. Измерение уровня TGF-β1 в крови до трансплантации печени позволит с 85 % вероятностью идентифицировать реципиентов с риском развития дисфункции трансплантата. 

Цель исследования: изучить регионарную сосудистую жесткость артерий мышечного (плечевая и лучевая артерии) и эластического (аорта) типов у пациентов с ВЗК в сравнении с пациентами без ВЗК, установить взаимосвязи между сосудистой жесткостью и характеристиками течения ВЗК (продолжительность заболевания, тяжесть атаки, активность системного воспаления).

Материал и методы. В исследование были включены 21 пациент с ВЗК и 30 пациентов группы сравнения. Регионарную аортальную жесткость и жесткость артерий мышечного типа измеряли методом аппланационной тонометрии. Определяли каротидно-феморальную скорость пульсовой волны (СПВкф) и каротиднорадиальную скорость пульсовой волны (СПВкр). В план лабораторного исследования входили общий анализ крови, биохимический анализ крови, фибриноген и высокочувствительный С-реактивный белок (вчСРБ).

Результаты. СПВкр, как и СПВкф, значимо не различалась между группами. При этом доля лиц с увеличением СПВкф более 10 м/с была выше в группе пациентов с ВЗК, однако различия не достигали уровня статистической значимости. По результатам корреляционного анализа увеличение СПВкф ассоциировалось с увеличением возраста пациентов (r = 0,564; p = 0,01), продолжительности анамнеза ВЗК (r = 0,628; p = 0,003), уровня глюкозы плазмы натощак (r = 0,367; p = 0,034) и снижением СКФ (r = –0,482; p = 0,031). СПВкр также прямо коррелировала с длительностью течения ВЗК (r = 0,630; p = 0,003). По результатам регрессионного анализа увеличение длительности течения ВЗК на 1 год ассоциировано с увеличением СПВкф на 0,205 м/с, т.е. увеличение продолжительности ВЗК на 5 лет связано с увеличением СПВкф примерно на 1 м/с.

Заключение. У пациентов с ВЗК длительность течения заболевания прямо коррелировала с увеличением СПВкф и СПВкр. Увеличение длительности ВЗК на 1 год ассоциировалось с увеличением СПВкф на 0,205 м/с. Регионарная сосудистая жесткость артерий мышечного и эластического типов статистически значимо не различалась между пациентами с ВЗК и группой сравнения. 

Цель исследования: оценить распространенность эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки желудка, а также частоту инфекции Helicobacter pylori у больных язвенным колитом.

Материал и методы. В исследование было включено 70 больных язвенным колитом. Всем больным, помимо стандартного обследования, включавшего эзофагогастродуоденоскопию, проведена диагностика инфекции H. pylori: всем 70 пациентам — быстрый уреазный тест (БУТ), 24 больным (34,3 %) определение ДНК H. pylori в кале, 46 больным (65,7 %) дыхательный тест с мочевиной, меченной 13С. Исследование инфекции H. pylori с помощью БУТ проведено у 111 пациентов без воспалительных заболеваний кишечника, которые составили контрольную группу.

Результаты. У больных язвенным колитом при эндоскопическом исследовании выявлены воспалительные и эрозивные изменения слизистой оболочки желудка. В 7,1 % случаев (5 человек из 70) обнаружены эрозии тела желудка, у 40,0 % пациентов (28 человек из 70) — эрозии антрального отдела желудка. Не выявлено влияния предшествующей стероидной терапии, а также высокой активности язвенного колита на частоту эрозивных поражений желудка (соответственно p = 0,433; p = 0,158). Инфекция H. pylori выявлена у больных язвенным колитом достоверно реже, чем в группе контроля (соответственно в 52,9 % (37 человек из 70) и 71,2 % случаев (79 человек из 111); р = 0,012). Не обнаружена зависимость между инфекцией H. pylori и тяжестью обострения основного заболевания (р = 0,157).

Заключение. У больных язвенным колитом часто обнаруживаются эрозивные изменения желудка, не коррелирующие с активностью основного заболевания. Инфекция H. pylori реже встречается у больных язвенным колитом, чем у лиц, не страдающих воспалительными заболеваниями кишечника.