Цель обзора. Обратить внимание практикующих врачей на факторы риска развития гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК), обозначить группу пациентов с высокой вероятностью развития данной опухоли, сформулировать алгоритм скрининга пациентов из группы риска.
Основные положения. К независимым факторам риска развития ГЦК относят вирусы гепатитов В и С, уровень нагрузки вирусом гепатита В, стадию цирроза печени, мужской пол, возраст старше 40 лет, употребление алкоголя и курение. Пациентам из группы риска для своевременной диагностики ГЦК необходимо исследование уровня альфа­фетопротеина и выполнение УЗИ органов брюшной полости один раз в 6 мес; при обнаружении каких­либо образований печени показано дальнейшее углубленное обследование, включающее компьютерную и магнитно­резонансную томографию, прицельную биопсию образования.
Заключение. По данным проводимых в настоящее время исследований, заболеваемость ГЦК в мире неуклонно возрастает. К больным из группы риска относятся курящие и употребляющие алкоголь пациенты мужского пола в возрасте старше 50 лет (для лиц белой расы) с циррозом печени, особенно вирусной этиологии. В качестве профилактики ГЦК необходимо рассматривать предупреждение инфицирования вирусами гепатитов В и С, устранение гепатотоксичных веществ, вакцинацию против гепатита В, проведение противовирусной терапии у больных гепатитами В и С. Пациентам из групп риска развития ГЦК необходимо регулярно (один раз в полгода) проводить скрининговые тесты для выявления опухоли. Обнаружение ее на ранних стадиях позволит вовремя начать лечебные мероприятия, что в результате поможет повысить выживаемость пациентов.

Цель обзора. Проанализировать эффективность различных по длительности курсов противовирусной терапии у больных хроническим гепатитом С (ХГС).
Основные положения. В опубликованных источниках демонстрируется важное прогностическое значение динамики виремии в ходе лечения, что позволяет рассматривать ее как один из важных факторов, определяющих наряду с генотипом вируса длительность и результативность лечения. Недостаточная эффективность последнего, особенно у больных с 1-­м генотипом HCV, высокая стоимость и риск развития серьезных нежелательных явлений обусловливают необходимость индивидуализации противовирусной терапии ХГС, оптимизации соотношения риск/польза.
Заключение. У больных ХГС с быстрым вирусологическим ответом (отсутствие виремии на 4-­й неделе) возможно сокращение длительности лечения пегилированным интерфероном и рибавирином при 1-­м генотипе HCV до 24 нед, 2-­м и 3­-м генотипах – до 12–16 нед. У пациентов с 3­-м генотипом HCV и отсутствием быстрого вирусологического ответа, больных с 1­-м генотипом HCV и медленным вирусологическим ответом возможно удлинение лечения до 48 и 72 нед соответственно.

Цель обзора. Оценить безопасность и эффективность назначения нуклеозидных аналогов больным циррозом печени в исходе хронического гепатита В.
Основные положения. Темпы прогрессирования хронической инфекции HBV до стадии цирроза печени зависят от множества факторов – спектра вирусных маркеров, состояния иммунной системы пациента, его возраста, пола, генетической предрасположенности и т. д. Ламивудин обладает способностью длительно и стойко блокировать репликацию HBV. Его противовирусный эффект ограничен в основном развитием лекарственной резистентности вируса в результате образования мутантных штаммов. Сроки лечения ламивудином больных циррозом составляют не менее 22 мес, при этом клиренс HBV DNA получен у 93,9% пациентов. Устойчивый вирусологический ответ (определялся через 4 года после окончания курса терапии) оценен в 39%.
Энтекавир обладает более высокой (по сравнению с ламивудином) эффективностью в отношении подавления репликации вируса HBV и достижения неопределяемого уровня вирусной нагрузки. Биохимический ответ в группе больных циррозом при применении энтекавира получен у 63% НВеAg­-позитивных и у 78% НВеAg­-негативных пациентов. Вирусологический ответ (подавление репликации HBV) на прием энтекавира составил: при наличии НВеAg – 91%, без НВеAg – 96%. Частота гистологического ответа в группе леченных энтекавиром достоверно выше, чем в группе леченных ламивудином: при наличии НВеAg – 80 и 64%, без НВеAg – 75 и 60% соответственно.
Заключение. При применении энтекавира на фоне подавления вирусной репликации реализуется основная стратегическая цель противовирусной терапии – регресс некровоспалительных изменений в печени у больных вирусным HBV­-циррозом.

Цель обзора. Представить современные сведения, касающиеся механизма действия и применения в клинике иммуномодулирующего препарата «Тимозин альфа-­1».
Основные положения. Тимозин альфа­-1 – ацетилированный полипептид, цепь которого состоит из 28 аминокислот. Препарат эффективно влияет на иммунную систему человека и оказывает прямое действие на инфицированные вирусом клетки, что дает основание говорить о его «двойном» механизме. Иммуномодулирующий эффект тимозина альфа­-1 заключается в увеличении количества NK-­клеток (естественных киллеров), CD4 и CD8 посредством стимуляции дифференциации стволовых клеток и уменьшения апоптоза Т­-клеток, а также в приведении иммунного ответа к подтипу Th1 c помощью увеличения количества цитокинов Th1 (ИЛ­2, ИФН) и снижения количества цитокинов Th2 (ИЛ­4, ИЛ­10). Прямой противовирусный механизм тимозина альфа­-1 состоит в увеличении экспрессии молекул главного комплекса гистосовместимости класса 1 на инфицированных клетках и прямом подавлении размножения вируса, а также в повышении внутриклеточного уровня глютатиона. Комбинация тимозина альфа­-1 и интерферона α (ИФН­-α) индуцирует значительное увеличение уровня ИЛ­-2 и блокирует вызываемое ИФН-α повышение уровня ИЛ­-10, что может быть успешно использовано в лечении хронического гепатита В (ХГВ).
Опубликованы результаты мета­-анализа 4 рандомизированных контролируемых исследований, в которых сравнивалась эффективность тимозина альфа­-1 и ИФН­-α в лечении ХГВ (всего 199 пациентов). Показано, что эффективность тимозина альфа­-1 увеличивается с течением времени и более заметна к окончанию периода наблюдения за пациентами после завершения терапии. На основании проведенных исследований Азиатско­-тихоокеанская ассоциация по изучению печени (APASL) включила тимозин альфа-­1 в перечень иммуномодулирующих препаратов для лечения ХГВ помимо стандартного и пегилированного интерферона-­α (Пег­-ИФН­-α). Продемонстрирована эффективность тимозина альфа-­1 в лечении одной из наиболее сложных групп пациентов с хронической инфекцией вирусом гепатита С – не ответивших на терапию комбинацией интерферона и рибавирина. Тимозин альфа­-1 нашел применение в иммунной противораковой терапии, в частности в лечении гепатоцеллюлярной карциномы, которая относится к финальной стадии хронической инфекции вирусами гепатитов В и С и у лиц европейской расы развивается, как правило, на фоне цирроза печени.
Заключение. Тимозин альфа-­1 успешно применяется в клинической практике в лечении хронических вирусных гепатитов В и С, в качестве противоракового иммуномодулирующего средства и требует дальнейших активных исследований.

Цель исследования. Изучение эффективности и безопасности комбинированной терапии хронического гепатита С (ХГС) пегилированным интерфероном α-2а в сочетании с рибавирином на ранних стадиях хронического гепатита и ВИЧ-­инфекции у больных, не получающих высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ), и сравнение этих данных с результатами лечения пациентов с моноинфекцией HCV.
Материал и методы. Наблюдались 50 больных ХГС с ВИЧ-­инфекцией на субклинической стадии (стадия 3 – 47 больных) и стадии вторичных заболеваний 4А в фазе ремиссии без ВААРТ (3 человека), а также 49 пациентов с ХГС без ВИЧ-­инфекции – соответственно 1-­я и 2-­я группы. Больным был назначен пегилированный интерферон α-2а и рибавирин в зависимости от массы тела: на 48 нед независимо от генотипа вируса С при сочетанной инфекции ВИЧ/ХГС и на 24–48 нед в зависимости от генотипа вируса С – пациентам с ХГС. Исследование было открытым, нерандомизированным, ретроспективным и проспективным.
Результаты. Частота достижения устойчивого вирусологического ответа в результате терапии ХГС у ВИЧ-­инфицированных пациентов сопоставима с данными лечения больных ХГС без ВИЧ-­инфекции.
Переносимость комбинированной терапии была удовлетворительной у большинства пациентов. Наиболее частыми нежелательными лабораторными проявлениями были тромбоцитопения, лейкопения и нейтропения, появление которых не привело к отмене лечения. Выбыло из исследования 10 пациентов 1­-й группы (20%), в том числе 6 (12%) больных из­-за развития побочных эффектов. Поводом для отмены терапии послужили в основном депрессия и длительная лихорадка. В процессе лечения имело место достоверное снижение количества CD4+ лимфоцитов, однако клинических признаков прогрессирования ВИЧ-­инфекции отмечено не было.
Выводы. Противовирусную терапию при сочетанной инфекции ВИЧ/ХГС следует назначать всем больным с момента установления у них диагноза хронического гепатита, пока пациенты не нуждаются в назначении ВААРТ. Терапию ХГС у ВИЧ­-инфицированных рекомендуется проводить пегилированным интерфероном α-2а в сочетании с рибавирином, доза которого должна рассчитываться в зависимости от массы тела больного.

Цель исследования. В ходе ретроспективного исследования определить характер изменений распространенности, а также исходов алкогольной болезни печени у стационарных больных и связь этих изменений с потреблением алкоголя в стране.
Материал и методы. На протяжении 1946–2005 гг. изучен 2621 больной циррозом печени (ЦП), включая 1362 больных алкогольным циррозом печени (АЦП) и острым алкогольным гепатитом (ОАГ) на фоне ЦП. Кроме того, наблюдались 115 больных ОАГ на фоне алкогольного стеатогепатита и 232 пациента с гепатоцеллюлярной карциномой (ГЦК). Для сопоставления с ОАГ были изучены 517 больных острым вирусным гепатитом (ОВГ).
Результаты. Шестикратный рост потребления алкоголя населением страны за 1946–2006 гг. привел к увеличению числа больных АЦП за указанный срок в 8,5 раза, тогда как количество всех больных ЦП возросло в 4,1 раза. В период ограниченной продажи алкоголя (1985–1989 гг.) число летальных исходов от ЦП уменьшилось в 2,6 раза по сравнению с предшествующим пятилетием. В 1996–2005 гг. число умерших от алкогольных циррозов значительно превосходило аналогичный показатель при вирусных циррозах (104 и 36 соответственно). Тем не менее, за счет усовершенствования терапии летальность при алкогольных циррозах в 2001–2005 гг. снизилась на 18%, но при HBV ЦП и особенно при HCV ЦП эти показатели снизились в большей степени. В 1993–2000 гг. наблюдалось 517 больных ОВГ, из них летальный исход наступил у 11 (2,1%), из 127 больных ОАГ умерли 24 (18,9%). С 1992 по 2005 г. доля алкогольассоциированных ГЦК возросла на 58%. Приводится краткая сравнительная клинико­морфологическая характеристика основных нозологических форм алкогольной болезни печени. Представлены данные о несостоятельности мифов, оправдывающих злоупотребление алкоголем.
Заключение. Отмечен преобладающий рост АЦП. В период ограниченной продажи алкоголя резко снижалось число ЦП с летальным исходом. В последнее десятилетие количество больных АЦП со смертельным исходом заметно превысило аналогичный показатель при вирусных ЦП. Число умерших в группе больных ОАГ по сравнению с больными ОВГ было существенно выше.

Цель исследования. Оценить профиль клинической эффективности и безопасности инъекционной формы препарата «Фосфоглив», содержащего в своем составе глицирризин и эссенциальные фосфолипиды, при лечении пациентов с алкогольной болезнью печени.
Материал и методы. Обследованы 106 пациентов с хроническим алкогольным поражением печени, верифицированным общепринятыми методами с обязательным заключением нарколога. Больные рандомизированы методом случайной выборки в две группы: I группа (n=58) – абстиненция в сочетании с плацебо (внутривенное введение 20 мл физиологического раствора 2 раза в неделю), II группа (n=48) – абстиненция в сочетании с внутривенным введением фосфоглива по 2,5 г 2 раза в неделю. Общий период наблюдения составил в среднем 104–106 нед. Оценивали основные биохимические параметры, морфологическую картину печени и данные УЗИ.
Результаты. До лечения уровень трансаминаз составил: АлАТ 89,3±12,9 и АсАТ 124,3±26,7 МЕ/л (I группа), 78,2±23,8 и 135,6±37,3 МЕ/л (II группа). На 52-­й неделе показатели трансаминаз существенно различались: уровень АлАТ у пациентов I группы составил 84,6±10,4, у пациентов II группы – 39,7±12,5 МЕ/л, АсАТ – соответственно 96,6±11,7 и 63,2±9,6 МЕ/л (p<0,01). Содержание фактора некроза опухоли α достоверно различалось и составило 796,8±89,9 мкмоль/л у пациентов, получавших плацебо, и 412,8±76,8 мкмоль/л в группе получавших глицирризиновую кислоту (p<0,01).
Заключение. Использование фосфоглива наряду с абстиненцией повышает эффективность терапии алкогольной болезни печени. Необходимо дальнейшее изучение препарата при различных клинических вариантах заболевания с динамической оценкой основных клинико-­лабораторных параметров и влияния лечения на морфологические изменения печени.

Цель обзора. Представить диагностические критерии запоров функционального происхождения у детей и систематизировать подходы к составлению лечебных программ.
Основные положения. Запоры функционального происхождения составляют 95% всех случаев констипации у детей. Согласно МКБ-­10, в соответствующей рубрике традиционно различают синдром раздраженной кишки (СРК) и собственно функциональные запоры. Римские критерии III дают установочные критерии диагностики указанных заболеваний. В клинической практике педиатра важно различать гипертонические и гипотонические запоры. В лечебных программах видное место отводится слабительным препаратам, особенно в случаях возникновения суб-­ или декомпенсированных вариантов запоров. Среди них заслуживает внимания препарат Форлакс^® на основе макрогола 4000 (полиэтиленгликоля 4000) с возможностью назначения последнего с 6-­месячного возраста. В литературе есть данные, указывающие на безопасность и высокую эффективность этого лекарственного средства.
Заключение. Римские критерии СРК применимы лишь по отношению к детям среднего и старшего школьного возраста. При составлении лечебных программ детям, страдающим функциональными запорами, целесообразно учитывать вариант последних (спастические или гипотонические), степень компенсации, возраст ребенка. При назначении препаратов слабительного действия следует отдавать предпочтение средствам с осмотическим механизмом действия.

Цель исследования. Оценить частоту встречаемости плоских аденом толстой кишки в различных возрастных группах у мужчин и женщин, подвергнутых тотальной видеоколоноскопии. Изучить макроскопические и морфологические отличия плоских аденом в зависимости от расположения в толстой кишке.
Материал и методы. У 1859 пациентов, жителей Кузбасса, выполнена тотальная колоноскопия аппаратом CF-­V70L («Olympus», Япония) с подготовкой фортрансом (макрогол) компании «Ipsen» (Франция). Каждому пациенту с подозрением на изменение структуры слизистой оболочки проводили прицельную хромоскопию 0,2% раствором индигокармина. Выявленные новообразования подвергали биопсии щипцами FB­-24U или удаляли петлей SD-­17U («Olympus», Япония).
Результаты. В группе обследованных (n=1859) у 849 (45,7%) была обнаружена 1631 аденома, из них 1344 (82,5%) были I типа. У 176 (9,5%) пациентов выявлено 287 (17,5%) аденом II типа. Плоские аденомы чаще встречались у мужчин в возрасте от 30 до 49 лет в правой половине ободочной кишки, 285 (99,3%) аденом были IIa типа, 270 (94,1%) имели размер <10 мм. Большинство плоских аденом – 275 (95,8%) – имели тубулярную структуру, в 14 (4,9%) обнаружена дисплазия высокой степени.
Выводы. Плоские аденомы толстой кишки – не редкая патология для жителей Кемеровской области (встречаются в 9,5% случаев у пациентов, подвергнутых тотальной видеоколоноскопии с хромоскопией). Риск малигнизации возрастает с увеличением размера плоской аденомы, при наличии центрального углубления и расположении в правых отделах ободочной кишки.

Цель публикации клинического наблюдения. Представить больного хроническим гепатитом С с выраженной гиперферритинемией и отсутствием доминантных мутаций гена наследственного гемохроматоза.
Особенности клинического наблюдения. У больного К., 38 лет, несмотря на достижение быстрого вирусологического ответа на комбинированную противовирусную терапию пегилированным интерфероном α-2а и рибавирином, сохранялась повышенная активность трансаминаз и наблюдался двукратный рост исходно повышенного уровня сывороточного ферритина.
Заключение. Ретроспективная оценка сложившейся клинической ситуации позволяет предположить, что ферритин в представленном случае выступал в роли острофазового белка. С другой стороны, учитывая гиперферментемию и лимфаденопатию (появившуюся на 20-­й неделе лечения), можно выдвинуть версию о манифестации нестандартного побочного действия противовирусных препаратов, развившегося по типу идиосинкразии. После завершения курса лечения клинико-­лабораторные изменения редуцировались. Констатирован устойчивый вирусологический ответ.

Постановление бюро отделения клинической медицины РАМН от 25.09.2008 г.

О.А. Маслова – Клинико-статистическое исследование распространенности язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и тактика ее лечения.

С.А. Воробьёв – Клинические и морфофункциональные особенности хронического гастрита, ассоциированного с железодефицитной и В12-дефицитной анемией.