Preview

Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии

Расширенный поиск
Том 33, № 4 (2023)
Скачать выпуск PDF

ОБЗОРЫ

7-13 3866
Аннотация

Цель обзора. Изложить результаты экспертного обсуждения современных аспектов клинических проявлений, патогенеза и лечения алкогольной болезни печени (АБП) и неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП).

Результаты. АБП и НАЖБП характеризуются высокой распространенностью и оказывают значительное влияние на здоровье населения. Для диагностики патологии печени важное значение имеют определение стадии фиброза и тяжести обострения заболевания. В лечении АБП рекомендуется достижение абстиненции, правильное питание, назначение витаминов группы В; препаратов с цитопротективной активностью.  При тяжелом гепатите возможно назначение кортикостероидов. В терапии НАЖБП эффективны модификация диеты и образа жизни, снижение веса, применение  инсулиновых сентизайзеров, витамина Е, статинов (при наличии гиперлипидемии) и препаратов с метаболической активностью.

В настоящее время активно высказывается точка зрения о синергизме действия алкоголя и метаболического синдрома на развитие фиброза, цирроза и гепатоцеллюлярной карциномы. Современный международный консенсус рекомендует изменить номенклатуру НАЖБП И АБП и предлагает термины Метаболически ассоциированнная стеатотическая болезнь  печени и Метаболически ассоциированная алкогольная болезнь печени.

Заключение. Близость клинических проявлений и патогенеза НАЖБП и АБП обосновывает внимание к препаратам с метаболической активностью, которые рекомендуются  РГА и РОПИП для терапии этих   заболеваний. Эксперты поддерживают предложение количественно оценивать потребление алкоголя у пациентов с НАЖБП для изменения при необходимости тактики ведения пациентов.

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

14-23 484
Аннотация

Цель исследования: провести сравнительную оценку непосредственных результатов удаления плоских эпителиальных новообразований толстой кишки методами эндоскопической петлевой электрорезекции слизистой оболочки (EMR) и мукозэктомии с диссекцией в подслизистом слое (ESD).

Материалы и методы. Проведено 96 эндоскопических операций на толстой кишке у 93 пациентов с плоскими эпителиальными новообразованиями. Пациенты были в возрасте от 39 до 88 лет, средний возраст — 64,9 ± 10,7 года. Размер эпителиальных новообразований варьировал от 20 до 70 мм, медиана — 37,4 ± 14,8 мм. В исследование были включены только пациенты с доброкачественными эпителиальными новообразованиями, поскольку пациентам с подозрением на злокачественное новообразование в толстой кишке показано вмешательство в виде ESD для исключения фрагментарного удаления и риска прогрессирования колоректального рака из-за возможных положительных краев резекции. Пациенты были распределены на две равные группы, в одной из которых выполнялось лечение методом EMR, в другой — ESD.

Результаты. Средний размер эпителиальных новообразований в группе ESD составил 41,6 ± 15 мм, в группе EMR — 33,1 ± 13,5 мм. Среднее время вмешательства при ESD — 143,6 ± 102,9 мин., при EMR — 52,6 ± 34,4 мин. В ходе вмешательства у 10 (10,4 %) пациентов в обеих группах (96 аденом) возникли перфорации толстой кишки; в группе EMR в 4 (4,1 %), в группе ESD — в 6 (6,2 %) случаях. Статистически значимых различий в развитии интраоперационных перфораций между методами не выявлено (p = 0,7401). Частота удаления единым блоком для ESD составила 44 из 48 операций (91,6 %), для EMR — 14 из 48 (29,1 %).

Выводы. Эндоскопическая мукозэктомия с диссекцией в подслизистом слое (ESD), в отличие от петлевой электрорезекции слизистой оболочки (EMR), обеспечивает более высокую частоту удаления новообразований единым блоком вне зависимости от их размера, однако характеризуется большей продолжительностью вмешательства (p < 0,0001). В группе ESD вдвое чаще отмечались интраоперационные кровотечения (p = 0,0061), развившиеся по причине технической сложности операции и обусловившие увеличение времени операции. Статистически значимых различий по частоте отсроченных осложнений между группами выявлено не было (p = 0,9999). Местный рецидив аденомы развился у двух пациентов (4,1 %) после pEMR, отмечены статистически значимые различия (p < 0,0006).

Цель исследования: провести сравнительную оценку непосредственных результатов удаления плоских эпителиальных новообразований толстой кишки методами эндоскопической петлевой электрорезекции слизистой оболочки (EMR) и мукозэктомии с диссекцией в подслизистом слое (ESD).

Материалы и методы. Проведено 96 эндоскопических операций на толстой кишке у 93 пациентов с плоскими эпителиальными новообразованиями. Пациенты были в возрасте от 39 до 88 лет, средний возраст — 64,9 ± 10,7 года. Размер эпителиальных новообразований варьировал от 20 до 70 мм, медиана — 37,4 ± 14,8 мм. В исследование были включены только пациенты с доброкачественными эпителиальными новообразованиями, поскольку пациентам с подозрением на злокачественное новообразование в толстой кишке показано вмешательство в виде ESD для исключения фрагментарного удаления и риска прогрессирования колоректального рака из-за возможных положительных краев резекции. Пациенты были распределены на две равные группы, в одной из которых выполнялось лечение методом EMR, в другой — ESD.

Результаты. Средний размер эпителиальных новообразований в группе ESD составил 41,6 ± 15 мм, в группе EMR — 33,1 ± 13,5 мм. Среднее время вмешательства при ESD — 143,6 ± 102,9 мин., при EMR — 52,6 ± 34,4 мин. В ходе вмешательства у 10 (10,4 %) пациентов в обеих группах (96 аденом) возникли перфорации толстой кишки; в группе EMR в 4 (4,1 %), в группе ESD — в 6 (6,2 %) случаях. Статистически значимых различий в развитии интраоперационных перфораций между методами не выявлено (p = 0,7401). Частота удаления единым блоком для ESD составила 44 из 48 операций (91,6 %), для EMR — 14 из 48 (29,1 %).

Выводы. Эндоскопическая мукозэктомия с диссекцией в подслизистом слое (ESD), в отличие от петлевой электрорезекции слизистой оболочки (EMR), обеспечивает более высокую частоту удаления новообразований единым блоком вне зависимости от их размера, однако характеризуется большей продолжительностью вмешательства (p < 0,0001). В группе ESD вдвое чаще отмечались интраоперационные кровотечения (p = 0,0061), развившиеся по причине технической сложности операции и обусловившие увеличение времени операции. Статистически значимых различий по частоте отсроченных осложнений между группами выявлено не было (p = 0,9999). Местный рецидив аденомы развился у двух пациентов (4,1 %) после pEMR, отмечены статистически значимые различия (p < 0,0006).

24-29 521
Аннотация

Цель исследования: изучить роль провоспалительных и противовоспалительных цитокинов в патогенезе и прогрессировании цирроза печени.

Материалы и методы. Материалом исследования служили данные клинико-инструментальных, биохимических, вирусологических исследований 109 пациентов с циррозом печени различной этиологии, находившихся на стационарном лечении в клинике ГУ «Институт гастроэнтерологии» в отделении гепатологии. Диагноз основного заболевания устанавливали согласно клиническим рекомендациям Российского общества по изучению печени и Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению фиброза и цирроза печени и их осложнений (2021), декомпенсированный цирроз устанавливали по шкале Чайлда — Пью (1996). Возраст больных колебался от 17 до 79 лет (36,9 ± 0,8 года), мужчин было 55, женщин — 54.

Результаты. Среди обследованных пациентов компенсированный цирроз печени (класс А) по Чайлду — Пью выявлен у 18 чел., субкомпенсированный (класс В) — у 14, декомпенсированный (класс С) — у 77 чел. Изучение содержания провоспалительных и противовоспалительных цитокинов в сыворотке крови пациентов с циррозом печени класса А по шкале Чайлда — Пью показало, что уровни фактора некроза опухоли альфа (ФНО-α), интерлейкина-2 и интерлейкина-6 были достоверно выше по сравнению со здоровыми лицами. У больных с циррозом печени класса В уровень ФНО-α был равен 75,0 ± 4,5 пг/мл (р < 0,001), интерлейкина-2 — 328,7 ± 23,9 пг/мл (р < 0,05), интерлейкина-6 — 95,4 ± 7,7 пг/мл (р < 0,001). При декомпенсированной стадии цирроза класса С происходит огромный выброс провоспалительных цитокинов — содержание ФНО-α увеличивалось в 80 раз, а интерлейкина-2 — более чем в 60 раз.

Выводы. При циррозе печени имеет место значительное нарушение синтеза провоспалительных цитокинов, что проявляется резким повышением содержания ФНО-α, интерлейкина-2 и интерлейкина-6. Высокий уровень провоспалительных цитокинов в сыворотке крови при циррозе печени коррелирует с активностью и степенью декомпенсации, что свидетельствует об их важной роли в патогенезе и прогрессировании патологического процесса.

30-37 508
Аннотация

Цель исследования. Определение частоты полимфорфизма rs738409 C>G в гене PNPLA3, приводящего к аминокислотной замене p.I148M, у пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени (НАЖБП) и выявление ассоциации данного полиморфизма с вероятными исходами НАЖБП: циррозом печени (ЦП) и гепатоцеллюлярной карциномой (ГЦР).

Материалы и методы. Исследование проведено по дизайну «случай-контроль», сформировано три основных группы: группа с НАЖБП (n=46), группа с ЦП в исходе НАЖБП (n=61), группа с ГЦР на фоне НАЖБП (n=50), а также контрольная группа (n=70), для которых выполнялось генотипирование полиморфизма rs738409 в гене PNPLA3. Оценивалась связь между частотой различных вариантов генотипа rs738409 C>G и диагнозом пациентов, рассчитано отношение шансов прогрессирования НАЖБП до ЦП и ГЦР, достоверность межгрупповых различий.

Результаты. Пациенты с НАЖБП с полиморфизмом PNPLA3 I148M имеют статистически значимо больший шанс развития ЦП и ГЦР. Отношение шансов (ОШ) при генотипе GG составило 7,94 (95% ДИ 2,19-28,84, р=0,030) для ЦП и 6,51 (95% ДИ 1,15-4,08, р=0,039) – для ГЦР на фоне ЦП. Наличие минорного аллеля G также увеличивает вероятность перехода НАЖБП в ЦП (ОШ 2,38; 95% ДИ 1,41-4,02; р=0,010) и ГЦР на фоне ЦП (ОШ 2,17; 95% ДИ 1,15-4,08; р=0,039). Отличия частоты полиморфизма PNPLA3 между группами НАЖБП и ГЦР были недостоверны. Дополнительными факторами риска ГЦР на фоне НАЖБП являются избыточная масса тела (ОШ 5,14; 95% ДИ 1,94-13,67; р<0,001), артериальная гипертензия (ОШ 8,49; 95% ДИ 3,05-23,62; p<0,001) и сахарный диабет (ОШ 8,57; 95% ДИ 1,03-71,48; p=0,032).

Выводы. Частота однонуклеотидного полиморфизма PNPLA3 значимо различается у пациентов с НАЖБП, ЦП и ГЦР по сравнению с контрольной группой здоровых добровольцев. Полиморфизм PNPLA3 I148M повышает частоту прогрессирования НАЖБП до ЦП и ГЦР, но только на фоне ЦП. 

38-57 622
Аннотация

Цель исследования: представить принципы функционирования регионального регистра пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника (ВЗК), проживающих в Санкт-Петербурге, на базе городской информационной системы здравоохранения (Регистр ВЗК СПб).

Основные положения. Регистр ВЗК СПб состоит из общестатистического и клинического модулей. Обще-статистический модуль позволяет проанализировать по региону в целом информацию о распространенности язвенного колита и болезни Крона, количестве обращений пациентов в лечебные учреждения, оценить нагрузку на систему здравоохранения, оценить демографические особенности данной категории пациентов, маршрутизацию и летальность. Клинический модуль Регистра ВЗК СПб позволяет оценить специфичные для ВЗК признаки в проспективном наблюдении, регистровая форма для внесения информации интегрируется в статус пациента в медицинской информационной системе лечебного учреждения. Регистр ВЗК функционирует на базе СПб ГБУЗ «Медицинский информационно-аналитический центр» в рамках региональной системы сбора медицинских данных государственной информационной системы «Региональный фрагмент единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения». Продолжается накопление проспективных данных в клиническом модуле, что в ближайшее время позволит апробировать и настроить автоматизированный аналитический блок регистра.

Заключение. Функционирование Регистра ВЗК СПб позволит решить следующие первостепенные задачи в масштабах региона: оценка эпидемиологических особенностей ВЗК в Санкт-Петербурге; динамическая оценка характеристик заболевания пациентов с ВЗК в Санкт-Петербурге; оценка и планирование ресурсов здравоохранения, требуемых для оказания медицинской помощи пациентам с ВЗК в Санкт-Петербурге; усовершенствование подходов к терапии пациентов с ВЗК на основании проспективного изучения течения заболевания с учетом специфики региона, в т. ч. изучение эффективности и переносимости длительной генно-инженерной биологической терапии.

58-69 985
Аннотация

Цель исследования. Определение оптимальной тактики лечения больных тонкокишечными свищами (ТКС).

Материал и методы. 88 больным тонкокишечными свищами было проведено двухэтапное лечение: первый этап — консервативная поликомпонентная терапия; второй этап — реконструктивное хирургическое вмешательство. Сформированные тонкокишечные свищи были у 61 пациента, несформированные у 26; комбинированный свищ (сформированный и несформированный) у 1 больного.

Результаты. Всем 88 пациентам после проведения консервативного этапа лечения были выполнены реконструктивные хирургические вмешательства. Резекция кишки со свищом с формированием межкишечного анастомоза выполнена 72 (81,8%) больным; краевая резекция кишки, несущей свищ, с последующим ушиванием дефекта — 7 (8,0%); резекция кишки со свищами в комбинации с иссечением и ушиванием свища — 5 (5,7%); операция, направленная на отключение свища из пассажа кишечного содержимого — 3 (3,4%); резекция участка кишки со свищом в комбинации с отключением свища — 1 (1,1%) пациенту. Послеоперационные осложнения у пациентов с несформированными тонкокишечными свищами возникли у 13 пациентов; в группе при сформированных ТКС у 25 пациентов. 3 (3,4%) больных ТКС умерли от осложнений, не связанных с основным заболеванием и выполненными оперативными вмешательствами.

Выводы. Двухэтапное лечение, включающее в себя поликомпонентную терапию и реконструктивное хирургическое вмешательство позволило снизить показатели летальности до 3,4 %, что доказывает эффективность данного метода.

НАЦИОНАЛЬНАЯ ШКОЛА ГАСТРОЭНТЕРОЛОГОВ, ГЕПАТОЛОГОВ

70-75 584
Аннотация

Цель публикации.  Представить обзор   современных данных литературы о возможностях применения  лактулозы в клинической практике.

Основные положения.  Лактулоза является синтетическим дисахаридом, относящимся к классу осмотических слабительных. Официально разрешенными  показаниями  к  её назначению в Российской Федерации служат: функциональный запор (в том числе у детей, лиц пожилого и старческого возраста, беременных и женщин в послеродовом периоде),  обстипационный вариант синдрома раздраженного кишечника, необходимость смягчения консистенции кала  при геморрое и трещинах заднего прохода,  после операций на толстой кишке и аноректальной области, а также печеночная энцефалопатия.  Другие показания  включают в себя подготовку к колоноскопии, лечение и профилактику  нарушений состава кишечной микробиоты, профилактику   запоров у онкологических больных, получающих наркотические анальгетики, а  также  у пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких.  

Заключение.  Лактулоза является высокоэффективным и безопасным препаратом,  сочетающим  осмотический слабительный эффект с активным пребиотическим действием, широко применяющимся в повседневной клинической практике.

КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ

76-84 1116
Аннотация

Цель: представить клиническое наблюдение и провести анализ данных литературы о методах диагностики и лечения красного плоского лишая (КПЛ) пищевода.

Основные положения. У пациентки 67 лет с жалобами на нарушение глотания твердой пищи и снижение массы тела при эзофагогастродуоденоскопии выявлен субкомпенсированный стеноз средней трети пищевода и признаки фибринозного эзофагита. На основании особенностей эндоскопической картины и обнаружения апоптозных телец Сиватта в биоптатах пищевода установлен диагноз «красный плоский лишай пищевода». Лечение глюкокортикостероидами привело к купированию симптомов и положительной эндоскопической динамике. Эзофагеальная локализация КПЛ является редкой и наименее изученной, данные об этом заболевании в литературе представлены в основном в виде клинических наблюдений и анализа серий случаев. Типичные клинические проявления включают в себя дисфагию и одинофагию. КПЛ может быть связан с серьезными осложнениями — стенозом и плоскоклеточным раком пищевода. Эндоскопическое исследование позволяет выявить в пищеводе характерные признаки: отек, утолщение и повышенную ранимость слизистой оболочки, часто с налетом фибрина, на фоне которых формируются мембраны и стриктуры. Гистологическая картина представлена дискератозом эпителия с отслоением, лихеноидной лимфоцитарной инфильтрацией. Наиболее специфичный гистологический признак — наличие апоптотических телец Сиватта. Рекомендации по терапии КПЛ пищевода ограничены результатами серий клинических наблюдений и включают назначение системных кортикостероидов. Наименее изучена проблема поддерживающей терапии.

Заключение. Анализ данных литературы и приведенный клинический случай показывают, что красный плоский лишай пищевода является одной из редких причин дисфагии. Решающее значение для постановки диагноза имеют характерные эндоскопические и гистологические признаки. Тактика ведения пациентов с красным плоским лишаем пищевода недостаточно определена и на сегодня включает назначение глюкокортикостероидов, эндоскопическую дилатацию при наличии стриктуры и динамическое эндоскопическое наблюдение, учитывая высокий риск развития плоскоклеточного рака у данной категории больных.

85-91 408
Аннотация

Цель представления клинического наблюдения: продемонстрировать алгоритм диагностики и лечения острого панкреатита и механической желтухи, вызванных обструкцией терминального отдела общего желчного протока дочерней эхинококковой цистой.

Основные положения. Представлен клинический случай острой эхинококковой обструкции терминального отдела холедоха у пациента с осложненным течением эхинококкоза печени. Мужчина 33 лет госпитализирован с жалобами на боль в эпигастрии и правом подреберье, пожелтение кожных покровов и склер. В 2019 г. по поводу эхинококкового поражения печени и желчного пузыря больному были выполнены удаление кисты 7-го сегмента печени и холецистэктомия.

По данным лабораторных методов исследования имелись лейкоцитоз, гипербилирубинемия и повышение уровня трансаминаз. При трансабдоминальном УЗИ – признаки дилатации желчевыводящих протоков на всем протяжении.

При дуоденоскопии в устье большого сосочка двенадцатиперстной кишки (ДПК) обнаружено фиксированное желтовато-белое образование овальной формы с полупрозрачной капсулой, полностью блокирующее отток желчи и панкреатического сока. После выполнения неканюляционной эндоскопической папиллотомии отмечена миграция субстрата (эхинококковой цисты) в ДПК с возобновлением активного поступления желчи и панкреатического секрета. Для детального осмотра желчных протоков проведена пероральная транспапиллярная холангиоскопия. Эхинококковых цист, остаточных паразитарных структур и нарушения целостности билиарного дерева на всем протяжении выявлено не было. Вмешательство завершено панкреатическим стентированием. После комплексного лечения в отделении реанимации и хирургии и при полной стабилизации состояния пациент выписан с рекомендациями по дальнейшему лечению в специализированной клинике.

Заключение. Миграция дочерней цисты из эхинококкового очага печени может стать одной из редких причин острой блокады терминального отдела холедоха и острого обтурационного панкреатита. Сочетание клинических, лучевых и эндоскопических методов позволяет своевременно диагностировать и устранить это редкое осложнение эхинококкоза печени с последующим успешным лечением.

92-100 602
Аннотация

Цель представления клинического наблюдения: представить клинико-морфологическое наблюдение крайне редкого сочетания медуллярной карциномы тощей кишки и интестинальной лимфангиэктазии у больного 33 лет с клиническими проявлениями синдрома мальабсорбции на протяжении 10 лет.

Основные положения. На вскрытии обнаружено опухолевое образование, распространяющееся из стенки тощей кишки в область брыжейки, с метастазами в мезентериальные лимфоузлы. Диагностирована медуллярная карцинома тощей кишки с позитивной экспрессией EMA, PanCK, виментина, PDL-1, мозаичной неинтенсивной экспрессией CEA, MUC-5AC, CDX2, CD117, CA19-9, кальретинина, CD10, SATB2 и негативной реакцией на CD3, CD8, CD20, CD30, CD34, CD45, CD56, хромогранин, CK7, CK20, ALK, десмин. Индекс пролиферативной активности высокий: Ki-67 > 80 %. Кроме того, при гистологическом исследовании стенки кишки была диагностирована интестинальная лимфангиэктазия, в результате которой развился синдром мальабсорбции.

Заключение. Уникальность данного клинико-морфологического случая заключается в сочетании медуллярного рака тощей кишки с метастазами в мезентериальные лимфатические узлы с фоновой лимфангиэктазией кишечника, сопровождающейся развитием синдрома мальабсорбции.



Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 License.


ISSN 1382-4376 (Print)
ISSN 2658-6673 (Online)